Preanalys - webbenkät och diskussion

Transkript

1 Preanalys - webbenkät och diskussion Andreas Hillarp Klinisk kemi Halland Equalis användarmöte Koagulation

2 Varför webbenkät? Många frågor om preanalys m.m. Kartläggning av procedurer kring våra vanliga koagulationsanalyser Inkl. delar av preanalys-analys-postanalys Grund för nya projekt till expertgruppen

3 Preanalys: generella rekommendationer (UK consensus: Mackie et al., Int Jnl Lab Hem 2013; 35: 1-13) Blodprovstagning Venpunktion med minimal stas 21G-nål (19G kan accepteras för vuxna; 23G för barn) Undvik heparinkontramination Använd 3,2 % trinatriumcitrat Fyll provröret korrekt Blanda blod och citrat genom vända röret 5 ggr Om hematokrit är >0,55 så kan citratvolymen justeras Hantering Transport i rumstemp.alt.centrifugera, avskilj plasma och frys och sänd på torris Centrifugera 2000xg, minst 10 min vid ºC Inspektera för HIL -> förkasta hemolyserade prov eller prov med koagel Förvaring Analysera inom 4 tim eller frys provet. Lågtemp. frys är att föredra (<-70 ºC eller kallare), vid -20 ºC är hållbarheten 2 veckor. Analys av frysta prover Tina i vattenbad (37 ºC) 3-5 min., blanda försiktigt för att lösa upp ev. precipitat

4 Kapillär provtagning Finns sällan omnämnt i preanalytiska riktlinjer

5

6 Hematokrit (B-Erytrocyter volymfraktion, EVF) - Andelen röda blodkroppar av blodets totalvolym Referensintervall (ålders- och könsberoende) 6 dagar 0,45-0, dagar 0,47-0, dagar 0,38-0, dagar 0,34-0, år 0,37-0, år 0,38-0,45 Kvinnor 0,35-0,46 Män 0,39-0,50

7 Korrigering av avvikande hematokrit? Ofta avses korrigering vid hematokrit (EVF) >0,55 Varför? Ett lågt plasma:citrat ratio medför lägre fri C 2+ -aktivitet och därmed förlängd APTT (och PT) Hur?

8 Olika sätt att justera ett avvikande hematokrit (EVF) A. Grov justering: Låg EVF behöver inte justeras Ta bort 0,1 ml (från 0,5 ml tillsats i 5 ml rör = 20 % av citratmängden), detta räcker för att kompensera den lägre Ca-halten vid EVF 0,55 0,65 (vilket täcker in de flesta patienterna). Tabellverk visar lite noggrannare baserat på prov taget med 5 ml rör: EVF 0,25 0,55 ingen justering EVF 0,20 0,7 ml citrat + 4,3 ml blod EVF 0,60 0,4 ml citrat + 4,6 ml blod EVF 0,70 0,25 ml citrat + 4,75 ml blod EVF 0,80 0,2 ml citrat + 4,8 ml blod Källa: WFH Laboratory Manual 2018

9 B. Justera enligt formel (1) Baseras på att hålla citratmängden konstant (0,5 ml) och justera blodmängden enligt: 60/(100-Hct) x 4,5 Hct = hemotkrit % Källa: WFH Laboratory Manual 2018 C. Justera hematokriter >55 % enligt formel (2) C = (1,85 x 10-3 ) x (100 Hct) x V Hct = hemotkrit % Där C är citratmängd i röret, V är blodmängden som ska tillsättas, (1,85 x 10-3 är en konstant) Källa: Adcock DM, In Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis, 2009

10 Avvikelser inom laboratoriemedicin De flesta avvikelserna inom laboratoriemedicin sker i den preanalytiska fasen! Andra orsaker (3 %) Koagel i röret (5 %) Fel provrör (8 %) Underfyllt rör (11 %) Hemolys (38 %) Pre-analys 65 % Analys 15 % Lippi G et al., Diagnosis 2018 Epub ahead of print Post-analys 20 %

11 Hemolys i provet vad händer? Lys av erytrocyter: Ökade nivåer av Hb i plasma Ökade nivåer av intracellulära komponenter Interferens med analysprincipen/metoden Foto-optisk interferens Biokemisk interferens Utspädning av provet Modifierad från: Lippi G et al., Diagnosis 2018 Epub ahead of print

12 Hb 0 0,7 1,5 2,5 g/l

13 Hemolys i provet (forts.) Biologisk och icke-biologisk (in vitro) hemolys Fritt Hb i plasma är normalt <0,2 g/l Vanligt tröskelvärde för hemolys är 0,5 g/l (konsensus!) H-index (instrumentberoende) en snabb och enkel skattning av fritt Hb Effekter av hemolys på koagulationsanalyser? Pigment från hemoglobin kan interferera med fotooptiska system Möjligt att hemolys kan leda till frisättning av prokoagulanta substanser (kortare APTT, lägre antitrombin).

14

15 Hemolys och koagulationsanalyser Rekommendation att undvika analysera prov med hemolys (om det inte är in vivo hemolys) men kunskapen är ofullständig: Endast för APTT? Gräns för fritt Hb? Visuell inspektion eller instrumentindex? Effekten av att begära ny provtagning?

16 Effekt av HIL på mekaniskt koagulationsinstrument In vitro prover med HIL Även äkta prover med hemolys + nya prov utan hemolys (40 provpar) Testat med viskositetsbaserade analysmetoder: APTT PT (Quick-reagens) Fibrinogen Woolley A, et al., Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

17 Resultat från provpar hemolys icke hemolys (n=40, insamlade < 4timmar) Mekaniskt koag. instrument Metod PT Neoplastine CI+ (sek) Hemolys medel (min:max) Icke-hemolys medel (min:max) p-värde 16,6 (12,0:36,5) 16,6 (11,9:32,8) ns PT Neoplastine R (sek) 20,7 (12,3:68,8) 20,3 (12,9:63,2) ns PTT-Automate (sek) 41,6 (23,1:79,3) 44,4 (29,5:99,7) 0,029 Cephascreen (sek) 36,2 (21,8:62,9) 36,8 (25,0:60,6) 0,038 CK Prest (sek) 31,5 (20,8:65,9) 32,5 (25,1:67,1) ns Fibrinogen (g/l) 5,4 (1,8:9,9) 5,2 (1,9:9,4) ns Resultat visas som medel med min och max P-värden <0,05 visar på signifikant skillnad; ns ej signifikant Modifierad från: Woolley A, et al., Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

18 Slutsats hemolys (med mekaniskt koagulationsinstrument) HIL påverkar inte PT (Quick) och Fibrinogen utfört med mekanisk koageldetektion (ej kliniskt signifikant ) Hemolys kan medföra falskt låga/normala APTtider (även med mekanisk koageldetektion) Reagensberoende (olika effekt på olika APTT) -> hemolyserade prover för APTT bör undvikas Ingen korrelation mellan grad av hemolys och effekt på koagulationsanalyserna! Woolley A, et al., Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

19 Nyare utvärdering av hemolyseffekten på koagulationsanalyser (optiskt instr.) Italiensk multicenterstudie (Novelli C et al, 2018) Par med hemolyserade:icke-hemolyserade prov (n=269), alla par provtagna <4 timmar Visuell bedömning av hemolys (och med instr. HIL) Fem analyser: PT, APTT, D-dimer, Fibrinogen och Antitrombin Undersökte korrelation mot mängd fritt Hb Överensstämmelse av visuell bedömning och instrumentets HIL-funktion

20 Resultat från provpar hemolys icke hemolys (n=269, insamlade < 4timmar) Foto-optiskt koag. instrument Metod Hemolys median (IQR) Icke-hemolys median (IQR) p-värde PT (ratio) 1,1 (1,0-1,9) 1,1 (1,0-1,9) 0,056 APTT (s) 31,8 (28,4-37,4) 33,6 (29,5-37,6) <0,001 D-Dimer (mg/l) 0,39 (0,20-0,92) 0,32 (0,17-0,67) <0,001 Fibrinogen (g/l) 3,8 (3,0-5,1) 3,9 (3,1-5,4) 0,258 Antitrombin (ke/l) 1,03 (0,88-1,16) 1,02 (0,87-1,15) 0,013 Resultat visas som median med interkvartilintervall (IQR) Signifikans vid p-värden <0,05 Modifierad från: Novelli C, et al., Biochem Med (Zagreb) 2018;28(3):030711

21 Slutsats hemolys (med optiskt koagulationsinstrument) Medelskillnader mellan hemolys och icke-hemolys (269 provpar): PT -0,1 sek APTT -1,1 sek (20 % annan klinisk tolkning!) D-dim 1,0 mg/l (15 % annan klinisk tolkning!) Fib -0,04 g/l AT 0,01 ke/l Skillnaden var inte proportionell mot hemolysgraden omöjligt att korrigera för hemolys! Objektiv HIL bättre än visuell inspektion Novelli C, et al., Biochem Med (Zagreb) 2018;28(3):030711

22 Webbenkäten

23 Fråga 1. Tar ni kapillära PK(INR) Antal svar: 42 st (8 VC och 34 Kemlab) Svar: 3 NEJ 39 JA de flesta använder glaskapillär (31) Annat: EDTA mikrorör (6) Teststickor (2) Plastkapillär (Simple Simon) (1) Även minivette (2) Mikrocaps med 100 ul plastpipett Vid ev. abnormt EVF (1)

24 Fråga 2. Har ni speciella provtagningsrutiner för barn <1år? Antal svar: 37 st Svar: 33 NEJ 4 JA Rutiner vid JA: -Val av lancett (1) -Tillhandahåller minicollectrör (1) -Barnmott. sticker ibland i pannan med öppen kanyl och vi pytsar blodet med glaskapillär (1)

25 Fråga 3. Kontrollerar ni fyllnadsgraden i citratrören? Antal svar: 42 st Svar: 1 NEJ 41 JA Rutiner vid JA: -Genom att titta på röret (27) -Nivåavläsning med koag.instrumentet (13) -Nivåavläsning med preanalytisk utr. (1)

26 Rörfyllnad vad säger riktlinjerna? CLSI H21-A5 90 % (eller egna studier) Franska GEHT % Tyska SKML - Brittiska BSH ensure correct filling WHO - Vad säger ni?

27 Fråga 4. Kontrollerar om provet är för gammalt för APTT? Antal svar: 39 st Svar: 4 NEJ 35 JA Rutiner vid JA: 1) Kastar röret och anger gammalt prov som resultat (21) 2) Ger resultat med kommentar (2) 3) Ringer avd. och ber om nytt prov (4) 4) Både 1 och 3 (11)

28 Hållbarhet vad säger riktlinjerna? CLSI H21-A5 Generellt 4 tim, RT; 24 tim för PT(INR); 1 timme för APTT med heparin Franska GEHT <2 tim bra (<4 tim OK), RT; 1 timme för APTT med heparin Tyska SKML Generellt 4 tim, RT/kylskåp; 24 tim för PT(INR), RT Brittiska BSH <1 tim, RT idealt, <4 tim acceptabelt WHO APTT 8-12 tim citratblod, RT alt. 2-8 tim plasma, RT/kyl PT 4-24 tim citratblod, RT alt tim plasma, kyl Fibrinogen 8 tim citratblod, RT alt tim plasma, RT Kommentar?

29 Antal svar: 42 st Svar: 38 NEJ 4 JA Rutiner vid JA: Fråga 5. Justerar ni för hög hematokrit? - Jämförelseprov venöst (1) - Justering utförs på kapillära PK på begäran av beställare eller om EVF är < 035 eller > 050 på nyfödda (upp till 1 vecka efter födseln). (1) - Vid evf >50 korrigerar vi efter en tabell på lab (1)

30 Fråga 6. Mäter ni interferensen hemolys? Antal svar: 42 st Svar: 12 NEJ 30 JA Rutiner vid JA: HUR MÄTS DET? - Genom att titta på plasman och uppskatta nivån själv (1) - Automatiskt av instrumentet (28) - Annat sätt (3)

31 Fråga 6b Hur mäts hemolys? Genom att titta på plasman och uppskatta nivån själv (1) Via en Kodak karta Automatiskt av instrumentet (28) Instrumentlarm i svarskommentar Annat sätt (3) - Om instrumentet larmar för hemolys över en viss nivå (olika beroende på analys) kontrolleras Hb-värdet med Hemocue. (1) - Om vi skulle behöva kan vi se visuellt. (1) - Skickas kemlab (1)

32 Fråga 6c,d,e Har ni satta gränser för hemolys? Svar: 8 NEJ 30 JA Rutiner vid JA: - Egna satta gränser (9) - Instrument/reagenstillverkarens satta gränser (23) och ibland egna strängare regler (1) Annat: - Vid mkt hemolys kan vi begära nytt prov. (1) - Vi har inga satta gränser men är provet för rött ber vi om nytt prov.(1)

33 Fråga 6f,g Lämnas kommentar om hemolys? Svar: 23 NEJ 15 JA För vilka analyser: - APT-tid (14) - PK(INR) (4)

34 Antal svar: 40 st Svar: 27 NEJ Fråga 7. Mäter ni interferensen ikteri? 13 JA Rutiner vid JA: HUR MÄTS DET? - Automatiskt av instrumentet (17) - Genom att titta på plasman och uppskatta nivån själv (1) - Visuellt och därefter analys av bilirubin på kemianalysator (1)

35 Fråga 7c,d,e Följer ni satta gränser för ikteri? Svar: 11 NEJ 32 JA Rutiner vid JA: - Egna satta gränser (3) - Instrument/reagenstillverkarens satta gränser (11)

36 Svar: Fråga 7f,g Lämnas kommentar om ikteri? 23 NEJ 6 JA För vilka analyser: - APT-tid (5) - Fibrinogen (3) - Antitrombin (1)

37 Antal svar: 41 st Svar: 18 NEJ Fråga 8. Mäter ni interferensen lipemi? 23 JA Rutiner vid JA: HUR MÄTS DET? - Automatiskt av instrument (24) - Genom att titta på plasman och uppskatta nivån själv (1) - Instrumentet ger svar om det inte är för lipemiskt. Vi höghastighetscentrifugerar om instrumentet ej kan analysera pga lipemi. (1)

38 Fråga 8c,d,e Följer ni satta gränser för lipemi? Svar: 8 NEJ 19 JA Rutiner vid JA: - Instrument/reagenstillverkarens satta gränser (15) - Egna satta gränser (4) - Annat: - Vid lipemilarm från instrumentet ultracentrifugeras provet och undre skiktet analyseras om.(1) - Centrifugerar kraftigt lipemiska prover. (1)

39 Fråga 8f,g Lämnas kommentar om lipemi? Svar: 22 NEJ 8 JA För vilka analyser: - APT-tid (7) - D-dimer (1) - PK(INR) (1)

40 Fråga 9. Har ni rutiner för att upptäcka koagel i röret? Antal svar: 39 st Svar: 9 NEJ 30 JA Rutiner vid JA:

41 Fråga 9a,b,c,d Hur upptäcker ni koagel i röret? a. Genom bedömning av röret (manuell vändning/pinnteknik): 8 NEJ 25 JA b. Genom klottdetektion av instrumentet: 17 NEJ 9 JA c. Genom granskning av analysresultaten 5 NEJ 27 JA

42 Fråga 9d (forts.) Hur upptäcker ni koagel i röret? Genom granskning av analysresultaten HUR? 5 NEJ 27 JA - Vid låga APT-tid (13) Instrumentlarm (9) - Alla positiva D-dimer kontrolleras med pinn-teknik om nytillkommet pos resultat. Vi kollar patienthistoria (1) - Avvikande resultat (2) - Jämför med tidigare resultat (1) - Granskning av koagulationskurva (1)

43 Tack för uppmärksamheten! och tack för alla enkätsvar!