NOAK-metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

Transkript

1 NOAK-metoder Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

2 NOAK-analyser Aktuella frågor? 1 Dos-Biomarkör-Kliniskt utfall Analys i olika kliniska situationer 2 Tolka resultat? Analysbegränsningar 3 Interferenser Exempel patientfall

3 NOAK-Labtest Dos Biomarkör Kliniskt utfall Ex.

4 NOAK-Labtest Dos Biomarkör Kliniskt utfall Globala screening test: Ex. PK(INR) APTT Specifika NOAKtest: Ex. dtt/eca Anti-Xa aktivitet LC-MS/MS

5 NOAK-Labtest Dos Biomarkör Kliniskt utfall Reilly PA et al JACC 2014

6 Rek. Läkemedelsverket 2017:1 NOAK-analyser: Mäta när avgör hur? Kliniska situationer: Akuta-Mäta nära och snabbt Blödning, trombos, kirurgi, intox Elektiva -Skicka fryst plasma Behandlingsoptimering/Compliance Malabsorption, extrem kroppsvikt, gravt nedsatt njurfunktion, läkemedelsinteraktion Tolkningsstöd!

7 Labtest i olika klinisk situationer- 1/ Blödning Blödning under pågående NOAK Senaste NOAK dos? Samtidig behandling som ger ökad blödningsbenägenhet? Analysera njurfunktionsprov, Hb Efterfråga snabb koagulationsbedömning: Screening: PK(INR), APTT/TT, ROTEM /TEG Specifika test: dtt/eca, anti-xa aktivitet, Trombingenerering Modifierad efter Ten Cate et al VHRM 2017;13:

8 Labtest i olika klinisk situationer- 2/ Kirurgi Elektiv Akut Inga labanalyser i de flesta fallen! Låg blödningsrisk Avsluta NOAK-behandling >24-48 h före beroende på njurfunktion Screening test: PK(INR)-Rivaroxaban APTT/TT Dabigatran Specifika test: Faktor X-hämmare: Anti-Xa aktivitet Trombin-hämmare: dtt/ect Hög blödningsrisk Avsluta NOAK-behandling >48-96 h före beroende på njurfunktion Specifika test Faktor Xa-hämmare: Anti-Xa aktivitet Trombin-hämmare: dtt/ect Ev antidot om läkemedelsnivå >30 ng/ml och hög blödningsrisk Modifierad efter Ten Cate et al VHRM 2017;13:

9 Labtest i olika klinisk situationer- 3/ Stroke Spec= Sant Neg (Falskt Pos+Sant Neg) Trombolys om läkemedelsnivå <30 ng/ml Ebner et al Stroke 2017 epub

10 Metodbegränsningar-PK och APTT för effekt av NOAK? Dos-effekten inte linjär i låga området- Ej för monitorering! Med anpassningar av reagens (PK) kan metoderna göras användbara + Fibrinogen för koagulationsscreening vid blödning Vilken användning? Viss användning i akutsituation för att påvisa höga läkemedelsnivåer

11 Specifika NOAK-test- Koncentrations- bestämning- Hög interindividuell variabilitet! Beror av ålder och njurfunktion

12 NOAK och Exponerings-intervall Beslutsgräns? Beslutsgräns? Cuker et al Hematology 2015:117-24

13 Labtest och förväntade plasma nivåer Ten Cate et al VHRM 2017;13:

14 Vilka test för NOAK mätning? Dabigatran Dalvärde: Ökad blödningsrisk Douxfils J et al JTH 2017 epub

15 Direkt FIIa-hämmare-Dabigatran- Metoder Screeningmetoder påverkas APTT PK(INR) Metoder för monitorering TT/dil. Trombin tid (dtt) Anti-IIa ECT/ECA Tolkning: Normal APTT utesluter dos > Terapeutisk Normal TT utesluter Dabi Övriga: Mätt koncentration i förhållande till klinisk bild P-Dabigatran;masskonc mg/l

16 1/ Metod för monitorering av trombinhämmare- Trombintid (TT)/ diluted Trombintid (dtt)-testplasman spädd i normalplasma Trombin (reagens) + Trombinhämmare (prov) Trombin (återstående) Princip TT/dTT: Tiden till koagelbildning mäts Trombin Trombinhämmare i patientprovet Fibrinogen Fibrin

17 2/ Metod för monitorering av trombinhämmare- Anti-IIa/Trombin Chromogen assay Trombin (reagens) + Trombinhämmare (prov) Trombin (återstående) Trombin Trombinhämmare patientprovet Princip: Kromogen mätning Trombin (återstående)

18 Vilka test för NOAK mätning?-xa-hämmare Douxfils J et al JTH 2017 epub

19 P-Rivaroxaban;masskonc mg/l P-Apixaban;masskonc. mg/l P-Edoxaban;masskonc. mg/l Direkt faktor Xa-hämmare-Rivaroxabn, Apixaban, Edoxaban-Metoder Screeningmetoder påverkas Metoder för monitorering Tolkning: Riva-PK(INR) Edo-PK(INR) Api-PK(INR) Riva-APTT Edo-APTT Api-APTT Anti Xaaktivitet (NOAK kalibrerad) Normal PK(INR) utesluter dos > Terapeutisk Anti-Xa: Mätt koncentration i förhållande till klinisk bild

20 Metod för monitorering av Xa-hämmare: Anti-Xa-aktivitet (Chromogen) FXa (överskott) + Xa-hämmare (prov) FXa (återstående) Xa (reagens) Xa-hämmare patientprovet Princip: Kromogen mätning FXa (återstående)

21 Xa-hämmar metoder? Kan en anti-xa-metod för Heparin/LMH användas för alla NOAK? Anti-Xa-Heparin/LMH-metod kan utesluta sign. NOAK konc. Gosselin et al Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

22 Hur påverkas specialkoagulationsanalyser av NOAK? Allmän regel: NOAKs interfererar mer eller mindre med de flesta analyserna Lupus diagnostik-falskt positiva Antitrombin-påverkas olika om reagenset är trombin- eller FXa-baserat, beroende på vilket NOAK-preparat patienten har- Falskt höga Faktoranalyser- Falskt låga Provtagning innan behandling eller ev. vid dalvärde Gosselin et al JTH 2016; 14:886-93

23 NOAK-påverkan på specialkoaganalyser- Lupus test 10 studier (flest Rivaroxaban), visar falskt positiv drvvt, negativ APTT (eller ej testad) drvvt, det test som påverkas mest av NOAK drvvt screen > drvvt confirm Pos LA-kvot Normal drvvt utesluter NOAK konc > 50 ng/ml

24 Patientfall- Typfall Interaktion 26-årig man med epilepsi som står på kabamazepin inkommer med DVT. Handläggning: Insättes på NOAK och specifikt NOAK-test tas efter ca 4 v. P. Svensson Koagulationscentrum Malmö

25 Patientfall- Typfall Behandlingssvikt? 55-årig man med massiv PE som behandlats med NOAK. Väger 160 kg. Vid återbesök efter 4-6 v kraftig dyspne Handläggning: Specifikt NOAK-test tas som visar resultat i nedre delen av terapi-intervallet. AVKbehandling insättes med god klinisk effekt. P. Svensson Koagulationscentrum Malmö

26 Direkta IIa-hämmare och metoder för alla koagulationsinstrument! Test Normalt Abnormal/Förlängt APTT (reagensberoende) PK(INR) (reagensberoende) TT dtt/anti-iia ECT Utesluter inte Terapeutisk nivå Utesluter inte Terapeutisk nivå Utesluter kliniskt signifikant nivå Utesluter sannolikt kliniskt signifikant nivå Utesluter sannolikt kliniskt signifikant nivå Terapeutisk eller > Terapeutisk nivå trolig Terapeutisk eller > Terapeutisk nivå trolig < Terapeutisk, Terapeutisk eller > Terapeutisk För kvantifiering För kvantifiering Mod från Samuelson and Cuker Blood Rev 2017

27 Direkta Xa-hämmare och metoder för alla koagulationsinstrument! Test Normalt Abnormal/Förlängt APTT (reagensberoende) PK(INR) (reagensberoende) Utesluter inte Terapeutisk nivå Utesluter inte Terapeutisk nivå Terapeutisk eller > Terapeutisk nivå trolig Terapeutisk eller > Terapeutisk nivå trolig Test < LLQ I analytiska mätområdet Anti-Xa aktivitet (UFH/LMH kalibrerad) Anti-Xa aktivitet (NOAK kalibrerad) Utesluter sannolikt kliniskt signifikant nivå Utesluter sannolikt kliniskt signifikant nivå För estimering av läkemedelskonc. För kvantifiering Mod från Samuelson and Cuker Blood Rev 2017

28 Analysbegränsningar Farmakodynamik: Ex-vivo bestämning av läkemedelseffekt Farmakokinetik: Bestämning av läkemedelskoncentration (avspeglar in-vivo förhållanden) Sibbing D, Spannagl M Hämostaseologie 2014 Tack för uppmärksamheten!