Rekommendationer för användning och kvalitetssäkring av PNA PK (INR) testning inom primärvård och på akuten

Transkript

1 Rekommendationer för användning och kvalitetssäkring av PNA PK (INR) testning inom primärvård och på akuten Erfarenhet från Karolinska med fokus på CoaguChek Jovan P. Antovic MD, PhD, Docent Universitetslektor koagulationsforskning Institution Molekylär Medicin och Kirurgi, Karolinska Institutet Överläkare, Medicinsk ansvarig koagulation, Klinisk kemi Karolinska Universitetslaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhus Stockholm, Sverige

2 Disclosures for JOVAN P ANTOVIC Forskningsstöd /P.I. Shire (tid. Baxalta & Baxter) Konsult - Honoraria Scientific Advisory Board Roche, Sysmex, Siemens Novo Nordisk JPA DOAC Laboratory St Peterburg

3 Antikoagulant behandling Lindhoff-Last et al, Ther Drug Monit 2010

4 Venös trombos Lung emboli 4

5 Förmaksflimmer > 1,5% av befolkning i Sverige på OAT i första hand pga förmaksflimmer (ca 2/3) som finns hos 2,7% av hela befolkningen (3,6% av vuxna)

6 AVK antikoagulant behandling AVK hämmar vitamin K-beroende hepatisk gamma-carboxylering av glutamic syra i FII, VII, IX and X; hämma PC och PS; pga. faktorers halveringstid det tar timmar innan full effekt. PC och FVII 6 timmar halveringstid, passar genom placenta, interaktioner med andra läkemedel, waran halveringstid 40 timmar INDIKATIONER: tromboprofilaks DVT och LE, mekanisk hjärtklaffar, förmaksflimmer

7 Utmaningar Begränsad terapeutisk intervall Variabilitet mellan patienter Interaktioner med kost och andra läkemedel Standardisering av lab tester

8 Terapeutisk intervall PT-INR 2-3 för flesta indikationer Retrombos och blödnings risk stiger under 2 och over 4,5. Scylla och Charybdis av antikoagulant behandling (Rosendaal 1996)

9 Komplikationer

10 PK (INR)

11 Monitorering PK (INR) Protrombintid (koncentration) Rekombinant, isolerad tromboplastin PK (INR) (PKpat./MNPK ISI ) Owren, Quick

12

13

14 Patient nära analys (PNA) UTFÖRNING AV LAB TESTER UTOM LABORATORIET Thomas Willis ( ) smakade urin som test för glykosuria Från urinstickor till avancerade bordanalysatorer

15 PNA PK (INR) Förekomst i tidigt 80-talet FDA godkännande 1997 Flera olika instrumenten Fryst torkad tromboplastin i remsor TORKEMI QUICK METOD

16 SKUP 2015/109

17 SKUP 2007/55

18 Owren vs Quick metoden Owren Quick Provvolumen Exakt Krävs inte exakt Bristplasma Ja Nej Beroende II, VII, X Och fibrinogen och V Provrör Behövs Behövs inte LA Påverkar mer Lättare för patient

19 VÅTKEMI OWREN METOD

20 SKUP 2007/57

21 Rekommendationer CoaguChek (i-stat) behandling kontroll CoaguChek (i-stat) skall enbart användas hos patienter som är inställda på antikoagulantia behandling med Waran eller andra AVK-läkemedel. Metoden bör inte användas förrän stabil terapeutisk nivå (PK(INR) 2,0 3,0) har uppnåtts.

22 Rekommendationer CoaguCheck (i-stat) behandling kontroll Alla nya patienter skall initialt kontrolleras vid 2 olika tillfällen, genom att man vid samma provtagningstillfälle tar ett venöst prov som skickas till centrallaboratoriet och ett kapillärt prov som analyseras på CoaguChek (i-stat). Detta gäller även patienter som återinsatts efter ett längre uppehåll i behandlingen > 6 månader. Resultatet får maximalt skilja ±0,3 INR. En avvikelse som är större än så innebär att det är olämpligt att använda CoaguChek (i-stat) på den aktuella patienten och fortsatta kontroller bör skötas genom venös provtagning och analys på centrallaboratoriet. Om skillnaden överstiger ±0,3 INR vid ett tillfälle men inte vid det andra rekommenderas en tredje provtagning och jämförelse. Om medelskillnaden på de tre olika provjämförelserna inte är större än ±0,3 INR lämpar sig patienten för CoaguChek (i-stat).

23 Rekommendationer CoaguChek (i-stat) behandling kontroll Patienten bör ha normal hemoglobinnivå. Om Hb faller utanför intervallet g/l finns risk att analysresultaten blir missvisande. Analys med CoaguChek (i-stat) rekommenderas inte vid INRvärden > 3,0 om Heparin ges samtidigt. CoaguChek (i-stat) är dock okänslig för ofraktionerat Heparin upp till 0,8 IU/ml och för lågmolekylärt Heparin upp till 2 IU/ml för INR värden < 2,9. Kraftigt förhöjda resultat (PK(INR) >5) skall kontrolleras mot centrallaboratoriet.

24 Rekommendationer från KUL innan 2014 För att Karolinska Laboratoriet ska kunna kvalitetssäkra PK (INR) analysering på CoaguChek åligger det kunden att efterleva följande instruktioner: PK (INR) ska analyseras bara hos patienter som står på antikoagulant behandling med Waran (eller andra AVK läkemedel). Det finns inte undersökningar som kan styrka att CoaguChek får användas för analysering av PK (INR) hos andra patienter (leversjuka, multisjuka, traumapatienter etc.).

25 Kvalitetssäkring Alla patienter skall initialt kontrolleras mot centrallab så att ingen systematisk avvikelse föreligger. PK-INR resultat större än 5 skall kontrolleras mot centrallab. Regular kontroll skall utförs. Intern inbyggd (enligt användarinstruktion) Extern (EQUALIS) för varje avdelning/mottagning Splitprover regelbundet patientprovjämförelse mot C-lab

26 Rekommendationer CoaguChek (i-stat?) vid brådskande akuta tillfälle (2014) CoaguChek (i-stat?) användas i första hand hos patienter som är inställda på antikoagulantia behandling med Waran eller andra AVK-läkemedel. Hos dem bör metoden inte användas förrän stabil terapeutisk nivå (PK(INR) 2,0 3,0) har uppnåtts.

27 Jämförande studie mellan CoaguChek och Sysmex labb-metod Robin Zenlander, Jovan Antovic Mia von Euler, Annika Berglund

28 Trombolys Krav för trombolys Debut <4,5h Ej för lätta eller för svåra symtom Ingen blödning eller risk för blödning Ej för högt blodtryck Ej för lågt eller för högt blodsocker Inga kramper PK (INR) < 1,7

29

30 CoaguChek-studien till patienter 460 patienter hade både värden från Sysmex och CoaguChek

31

32 Generell jämförelse Pat 261: Ej provtaget samma datum Pat 469: Okänd anledning Pat 307: Antifosfolipidsyndrom Pat 169: Okänd anledning n = 460

33 Generell jämförelse

34 I området PK (INR) 1,1-2,1

35 Tidsvinst Minuter

36 Trombolys felklassificering (gräns <1,7)

37 Sammanfattning God överensstämmelse mellan Sysmex och Coagucheck Ingen uppenbar påverkan av kön, ålder, waran Inga tecken till bias i PK (INR) 1,1-2,1 Sysmex-värdet högre än CoaguChek-värdet i endast ett fall Tidsvinst ca 1h

38 Slutsats Coaguchek kan användas initialt istället för C-lab för analys av PK (INR) vid akut stroke Tidsvinsten väger över den lilla skillnad som finns mellan instrumenten

39 Rekommendationer CoaguChek akutvård Trombolys CoaguChek får undantagsvis användas i akuta fall för att avgöra om en misstänkt strokepatient kan bli aktuell för trombolys utan föregående kontroll mot centrallaboratoriet. Den potentiella tidsvinsten med snabbt provsvar bedöms överväga den lilla skillnad som eventuellt kan förekomma mellan metoderna. Undantaget gäller inte för patienter med positiv Lupusantikoagulans (och/eller fosfolipidantikroppar) eller känd antifosfolipidsyndrom. Undantaget gäller inte heller för patienter med känd brist på Faktor V. För dessa patienter måste PK(INR) mätas på centrallaboratoriet.

40 Rekommendationer CoaguChek akutvård Andra akuta tillstånd på akuten?

41 Rekommendationer CoaguChek akutvård Inte lever påverkan (med Quick)! Men Owren? Trotter et al, Am j Transpl 2007 Magnusson et al, Thromb Res 2013

42 Frågor för EQUALIS PNA PK (INR) kan MEST SANNOLIKT användas vid akuten med uppmärksamhet och noggrannhet (lever påverkan!?) GENERALISERING Andra PNA PK (INR) apparater? Alla akuta tillstånd?

43 Att tänka på båda i primär- och akutvård Används i första hand för patienter som är välinställda på antikoagulant behandling med AVK-läkemedel. Alla nya patienter bör initialt kontrolleras vid 2 olika tillfällen mot C-lab. Resultatet får maximalt skilja ±0,3 INR. Patienten bör ha normal hemoglobinnivå. PK (INR) >5 skall kontrolleras mot C-lab. Kontrollrutiner ska uppfyllas.

44 Maria Farm Finn Thormak Fröst Robin Zenlander Mia Von Euler Annika Berglund Agnes Rasmusson Lisbeth Söderblom Eva-Maria Norberg Britta Landin Kristina Höög Hammerström Mats Estonius Gösta Eggersten