Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Anders Rosemar, Sektionschef, Läkare kirurgi Östra (andro2) Godkänd av: Malin Ragnmark Ek, Verksamhetschef, Läkare kirurgi Östra (malek3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kirurgi Östra Revideringar i denna versionen: Lixiana (Generiskt namn: edoxaban, FaktorXa-hämmare) har lagts till i listan över antikoagulantia, samt i stycket om "allvarlig blödning vid NOAK". (protrombinkomplexkoncentrat) har lagts i stycket om "allvarlig blödning vid NOAK". Syfte Att tydliggöra handläggningen av patienter med pågående antikoagulerande behandling som läggs in med blödning, för operation akut/elektivt eller endoskopi med/utan px samt om och när denna ska återinsättas. Arbetsbeskrivning Bakgrund Antikoagulantiabehandlade patienter löper en ökad risk för allvarlig, livshotande blödning från t.ex. gastrointestinalkanalen vid akut/elektiv operation eller utredning med endoskopi och biopsi. Även efter genomgången blödning eller operation finns risker vid återinsättandet av antikoagulantia. Antikoagulantia Generiskt namn: Verkningmekanism: Handelsnamn: ASA (acetylsalicylsyra) Irreversibel COX 1-hämmare Trombyl NSAID Reversibla COX 1 och 2- hämmare Voltaren, Diklofenak, Eeze, m.fl. Klopidrogel AIDP-receptorhämmare Plavix, Grepid, Cloriocard Prasugrel ADP-receptorhämmare Efient Tikagrelor ADP-receptorhämmare Brilique Dabigatran Trombinhämmare Pradaxa Rivaroxaban Faktor Xa-hämmare Xarelto Edoxaban, FaktorXa-hämmare Lixiana Apixaban Faktor Xa-hämmare Eliquis Cilostazol Trombocytaggregationshämmare Pletal Dipyridamol Trombocythämmare Persantin, Diprasorin, Asasantin Retard Warfarin Vitamin K-antagonist Waran, Warfarin Orion Lågmolekylärt heparin (tinzaparin, enoxaparin, dalteparin) Indirekt faktor Xa-hämmare Innohep, Klexane, Fragmin, Fondaparinux Selektiv Xa-hämmare Arixtra Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Medel vid antikoagulation Desmopressin Tranexamsyra Vitamin K1 PCC protrombinkomplexkoncentrat Protaminsulfat Octostim Cyklokapron, Cyklo-f, Tranon Konakion Ocplex, Confidex Protamin Protaminsulfat Allvarlig blödning hos patient som behandlas med warfarin Kontrollera Hb, PK (INR), APTT och TPK akut. Reversera med: Intravenös injektion vit K1 (Konakion 10 mg/ml intravenöst). Ge samtidigt protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex eller Confidex ) med syfte att nå PK 1,5 enligt följande: Vikt PK (INR) 1,6 1,9 PK (INR) 2 3 PK (INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt (nytt PK 10 min efter första dosen) IE 1000IE 1500IE 500IE IE 1500 IE 2000 IE 1000 IE > IE 2000 IE 2500 IE 1000 IE Ta kontakt med narkosjouren för optimering. Identifiera blödningskällan. Stoppa blödningen endoskopiskt, endovaskulärt eller kirurgiskt. Seponera Warfarin. Överväg erytrocyttransfusion vid behov, och vid allvarlig blödning ge blodkomponenter, tranexamsyra (Cyklokapron ) 1 2 g (20 mg/kg) intravenöst och eventuellt fibrinogenkoncentrat (2 4 g). Allvarlig blödning hos patient som behandlas med NOAK Kontrollera Hb, PK (INR), APTT, kreatinin (elimineras delvis via njurarna) och TPK. Notera tid för senaste intag samt typ av NOAK. Pradaxa : ge Praxbind 5 g intravenöst för snabb reversering. Eliquis, Xarelto, Lixiana : ge protrombinkoplexkoncentrat (Ocplex eller Confidex ), o <15 h sedan senaste NOAK-dos ge 2000IE (Ocplex eller Confidex ), o >15-24 h sedan senaste NOAK-dos ge 1500IE (Ocplex eller Confidex ). Ge tranexamsyra (Cyklokapron ) 1 g intravenöst (undvik vid urinvägsblödning). Ge erytrocyttransfusion vid behov och överväg övriga blodprodukter. Värdera kliniken. Om blödningen inte avstannar, kontakta koagulationsjour för diskussion kring ytterligare doser PKK (protrombinkomplexkoncentrat) och vidare åtgärder. Kontakt tas med narkosjouren för optimering. Identifiera blödningskällan. Stoppa blödning endoskopiskt, endovaskulärt eller kirurgiskt. Seponera NOAK. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Allvarlig blödning hos patient som behandlas med trombocythämmare Trombocyttransfusion kan användas för att reversera effekten av trombocythämmare (ASA, Plavix, Efient, Brilique, Persantin samt NSAID), men om trombocythämmare finns kvar i cirkulationen kan dessa förväntas ha effekt och hämma även de nya trombocyterna med sämre hemostatisk effekt. Tranexamsyra (Cyklokapron ) är fibrinolyshämmande och kan ges på vida indikationer. 2 g ges som bolusdos vid allvarlig blödning. Tranexamsyra ska undvikas vid urinvägsblödning, p.g.a. risk för koagelbildning, samt vid aktiv tromboembolisk sjukdom. Dygnsdosen ska reduceras vid nedsatt njurfunktion. Överväg att ge desmopressin (Octostim ) 0,3 ug/kg intravenöst eller subkutant. Läkemedlet bör ges efter trombocyttransfusion (kan öka trombocyternas adhesivitet). Så länge läkemedlet finns kvar i blodet kan trombocyttransfusion behöva upprepas och effekten av desmopressin (Octostim ) är sämre. Seponera trombocythämmare. Allvarlig blödning hos den som behandlas med heparin/lmh Protaminsulfat innehåller basiska peptidsulfater som bildar komplex med surt heparin (inkl. LMH) utan antikoagulerande effekt. För LMH neutraliseras trombinaktiviteten helt och anti-xa-aktivitet delvis. Protaminsulfat har således god effekt mot Innohep och Fragmin, men dålig effekt på Klexane och försumbar effekt på Arixtra. Standardheparin Vid allvarlig blödning och pågående heparininfusion: Stoppa infusionen. Kontrollera APTT. Reversera med Protaminsulfat 2,5 5 ml (25 50 mg) intravenöst under 10 min. Kontrollera om APTT, som ska sjunka. Har det gått > 2 4 timmar sedan intravenös heparinbehandling avslutats behöver protaminsulfat vanligen inte ges. LMH (Fragmin, Innohep, Klexane) Gör uppehåll med LMH. Kontrollera krea, Hb, PK, APTT samt TPK. Notera tid och dos för senaste injektion. Ge tranexamsyra (Cyklokapron ) 1 g intravenöst till vuxen patient med pågående allvarlig blödning (ej vid urinvägsblödning). Vid normal LMH-dos och blödning bör protaminsulfat undvikas. Om LMH dos > 100 IE/kg av Fragmin eller Innohep och mindre än 6 timmar från senaste injektion, ge 5 ml protaminsulfat intravenöst (50 mg). Ge EJ protaminsulfat vid Klexane-behandling (dålig effekt). Vidtag sedvanliga åtgärder för att identifiera blödningskällan och stoppa blödningen, samt ge Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 blodprodukter vid behov. Fondaparinux (Arixtra) Gör uppehåll med läkemedlet. Kontrollera Krea, Hb. Vidtag åtgärder för att identifiera blödningskälla och stoppa blödningen. Ge tranexamsyra (Cyklokapron ) 1 g intravenöst till vuxen patient med pågående blödning (ej vid urinvägsblödning). Ge blodprodukter vid behov. Obs att protaminsulfat och plasma inte har någon effekt! Mindre blödning vid AK-behandling Kontrollera Hb, PK(INR), APTT, kreatinin och TPK akut. Identifiera blödningskällan. Stoppa blödningen endoskopiskt, endovaskulärt eller kirurgiskt. Överväg tranexamsyra (Cyklokapron ) 1 g intravenöst alternativt peroralt (utom vid urinvägsblödning). Seponera Warfarin eller NOAK. Kontakta koagulationsjouren vid behov. Ersättningsprofylax med LMH Ge ej Warfarin eller NOAK: Under pågående blödning. Vid risk för reblödning. Under utredning då blödningsorsak ej fastställts. Ge högriskpatienter, d.v.s. patienter med mekanisk hjärtklaff eller tromboembolism senaste 2 månaderna: dubbel profylaxdos, d.v.s. Fragmin 5000 IEx2 eller Innohep 4500IEx2. Behandlingen delas upp i tvådos vid ökad blödningsrisk. Ge lågriskpatienter (alla övriga): Fragmin 5000 IEx1 eller Innohep 4500 IEx1. Återinsättning av antikoagulantia Ta prover Hb, APTT, PK (INR), TPK och Kreatinin När blödningskällan är lokaliserad och åtgärdad kan antikoagulantia återinsättas. Eventuellt ASA och LMH initialt. Mindre kirurgi; återinsättning av antikoagulantia 6 8 h efter ingrepp eller nästa dag. Standardrisk (endoskopi med biopsi) h efter kirurgi återinsätts antikoagulantia. Högriskkirurgi t.ex. bukkirurgi; LMH postoperativt och återinsätt antikoagulation vid stabil hemostas. Ta alltid kontakt med AK-mottagningen för ställningstagande till fortsatt behandling och uppföljning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Ansvar Verksamhetschef, verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Universitetssjukhuset ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och följer gällande författningar/lagar. Samtlig personal på verksamhetsområde Kirurgi/Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset ska delges direktivet via verksamhetschef, vårdenhetschef och enhetschef. Uppföljning, utvärdering och revision Läkemedelsansvarig kirurg, verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Universitetssjukhuset ansvarar för att detta dokument uppdateras och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Anders Rosemar, sektionschef Bukväggens kirurgi, verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Bazezew Bayleyegne, överläkare, KAVA, verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Sofia Ekdahl, sektionschef, verksamhetsområde Medicin, Geriatrik och Akutmottagningen/Område 2/Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)