Nya orala antikoagulantia (NOAK) i Sörmland

Transkript

1 Nya orala antikoagulantia (NOAK) i Sörmland Bakgrund När dabigatran (Pradaxa ) år 2012 som första NOAK godkändes i läkemedelsförmånen rekommenderade man i Sörmland ett s.k. ordnat införande. Medicineringen skulle påbörjas och monitoreras på medicinklinikernas AK (antikoagulans)-mottagningar. Warfarin skulle fortsättningsvis vara förstahandspreparat. Idag har vi fyra preparat på marknaden förutom dabigatran (Pradaxa) även rivaroxaban (Xarelto ), apixaban (Eliquis ) och edoxaban (Lixiana), vilket är nytt på marknaden och finns i nuläget ej på Reklistan. Införandet har präglats av försiktighet men används numera i betydligt större omfattning. NOAK-behandlade patienter uppgår i december 2016 i Sörmland till ca och warfarinbehandlade till ca Antalet AK-behandlade patienter ökar stadigt, främst för att allt fler patienter med indikationen förmaksflimmer rekryteras. Kulmen är ännu inte nådd. Förutsättningarna för en effektiv och patientsäker AK-behandling, oberoende av preparat, är dels en god patientföljsamhet, dels en god monitorering. Warfarin-behandlingen är billigare men mer arbetskrävande än NOAK med i genomsnitt 17 laboratoriekontroller per år med därtillhörande laboratoriebesök, dosjusteringar, telefonsamtal eller postade doseringsanvisningar. I hälsoekonomiskt perspektiv bedöms NOAK inte vara dyrare. Direkt kostnad: Den årliga läkemedelskostnaden för Warfarin Orion är beroende på dos (0,5-6 tabl/ dag) kr. Till detta kommer kostnader för provtagning, blanketter och porto. Pradaxa 150 mg x 2, Xarelto 20 mg x 1, Eliquis 5 mg x 2 kostar vardera ca kr per patient och år. För NOAK behöver absolut egfr bestämmas en eller ett par gånger per år, i undantagsfall oftare. Absolut egfr beräknas utifrån kroppsytenormerat egfr enligt den reviderade Lund-Malmöformeln (LM-rev) med uppgift om patientens vikt och längd. Beräkningen görs enklast via webbaserad kalkylator, (klicka Absolut GFR). NOAK rekommenderas i första hand som strokeprofylax vid förmaksflimmer enligt ESC (European Society of Cardiology) guidelines, 2016, och i behandlingsriktlinjer från Läkemedelsverket NOAK i primärvården Behandling av patienter med förmaksflimmer och tillsvidarebehandling mot venös tromboembolism kan ske i primärvården. Patienter med venös tromboembolism i akut behandlingsskede sköts på medicinklinikerna. De goda erfarenheterna av behandlingen med NOAK, behovet av emboliprofylax hos fler patienter med förmaksflimmer och den förväntade ökningen av 1

2 antalet patienter gör det rimligt att även läkare i primärvården initierar och monitorerar behandlingen av sina patienter. Det förutsätter ett system med: patientregistrering. Tillsvidare kan man från primärvården lämpligen med registreringsblankett (Bilaga 1) - anmäla sina NOAK-patienter till AKmottagningarna för registrering i Journalia. Detta är en tillfällig rutin, då landstinget fattat beslut om att införskaffa Auricula, ett kvalitetsregister som kommer att ersätta Journalia. Auricula kommer under 2017 att introduceras på samtliga vårdcentraler, vilket möjliggör att dessa patienter framgent kan registreras på vårdcentralen. Invärtesmedicinare kommer fortsatt att finnas tillgängliga på sjukhusen för diskussion/rådgivning ang behandlingsindikationer och preparatval. patientinformation ombesörjd av sjuksköterska. kontroller av egfr och regelbunden omprövning av behandlingen görs av ansvarig läkare på vårdcentralen. rådgivning inför operativa ingrepp etc. (se Bilaga 2). Distriktsläkare bör ha möjlighet att diskutera behandlingsindikationer och preparatval med invärtesmedicinare utan att varje gång behöva gå remissvägen. I Nyköping sker det lämpligen via telefonkontakt med medicinkonsult (MK), en funktion som är bemannad under kontorstid och är nåbar på tfn För Eskilstunas del, ring sjuksköterskorna på AK-mottagningen, tfn under kontorstid. De kan hänvisa till tjänstgörande AK-läkare. För Kullbergska sjukhusets del, medicinbakjour Behandlings- och uppföljningsansvaret för blodförtunnande behandling med NOAK vid förmaksflimmer följer det som beskrivs i VÖK kardiologi. Insättning av NOAK Patientlämplighet: o dålig njurfunktion utgör risk för ackumulering av läkemedlet med ökad blödningsrisk som följd (se FASS). Preparatval: läkemedlen har sinsemellan vissa skillnader. Valet får göras med hänsyn till den enskilda patientens egenskaper och behov. Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Monitorering +++ (+) (+) (+) Doser/dag Dispenserbar Ja Originalförpackn. Ja Ja Indiv.dosvariat. +++ Nej Nej Nej Dos enl. njurfkt. Nej Ja Ja Ja Interaktion kost/läkemedel +++ (+) (+) (+) Antidot Ja Ja Ej f.n. Ej f.n. 2

3 Registreringsblankett: Bilaga 1), inlagd i EyeDoc, fylls i när läkaren kommer överens med patienten om behandling. Blanketten skickas till AK-mottagningen. o indikation och behandlingstid o beräkning av egfr o omprövningsintervall o CHA2DS2-VASc Risken för ischemisk stroke beräknas med CHA2DS2-VASc. 0 poäng = Ingen behandlig 1 poäng = Behandling med NOAK eller Waran rekommenderas 2 poäng = NOAK eller Waran skall sättas in om ej kontraindikation OBS! Poäng bara för kvinnligt kön räcker ej för behandling. Patientinformation: Sjuksköterska ger både skriftlig och muntlig information samt hängsmycke inför behandlingsstart. Omprövning av NOAK Initieras av AK-mottagningen/VC-sjuksköterska. Beställer egfr i PAL:s namn. Omprövningen görs av ansvarig läkare (PAL). Omprövningsblankett = registreringsblankett. Eventuell doskorrigering eller byte av läkemedel om njurfunktionen försämrats. Tillfälligt uppehåll Se Kliniska råd Nya perorala antikoagulantia Lathund, Bilaga 2 Elektiv elkonvertering av förmaksflimmer (behandling i samråd med medicinklinik) Det är angeläget att minimera tiden till elkonvertering, eftersom möjligheten att återfå och behålla sinusrytm minskar med tiden. Med warfarin är genomsnittstiden till konvertering 2-3 månader, med NOAK 3-4 veckor. Xarelto 20 mg x 1 (15 mg x 1 vid egfr 49-30) rekommenderas i första hand. Muntlig information till patienten när hon/han accepterats för konverteringsförsök (KF). Patienten ges en dagbok för notering av varje dos fram till KF (Bilaga 3). Dagboksbladet visas upp vid KF-tillfället. Datum för KF 3-4 veckor efter behandlingsstart bestäms redan vid insättningen av NOAK. Behandling av venös tromboembolism (VTE) Eliquis, Pradaxa och Xarelto är alla godkända på denna indikation. Den tidsbegränsade behandlingen sker via medicinklinikernas AK-mottagningar; tillsvidarebehandling kan överföras till primärvården. Primär insättning av NOAK innebär att akutmottagningarna skall kunna tillhandahålla läkemedel för de första dagarnas behandling. Januari 2017, Expertgruppen för Hemostas/koagulation, Läkemedelskommittén i Sörmland 3

4 NOAK registrering Namn:... Personnr:... Sjukhus Primärvård INDIKATION Elkonvertering BEHANDL.TID Elkonv.+ 4 veckor Förmaksflimmer 3 månader DVT/LE 6 månader Annat 12 månader Tillsvidare Annat Checklista inför registrering: Kontrollera att längd, vikt, Hb, tpk, PK, ALAT, APTt och krea egfr (LM-rev) är tagna och införda i lablistan BILAGA 1 Förmaksflimmer egfr/ <15 PRADAXA 150 mg x mg x mg x 2, om ökad blödningsrisk eller > 80 år XARELTO 20 mg x 1 15 mg x 1, försiktighet vid egfr ELIQUIS 5 mg x 2 2,5 mg x 2 om minst två av följande: - ålder > 80 år - vikt < 60 kg - krea 133 µmol/l eller egfr Venös tromboembolism Eliquis 10 mg x 2 x VII, sedan 5 mg x 2, 2,5 mg x 2 efter 6 månader som profylax Pradaxa 150 mg x 2 (Fragmin under minst 5 dagar innan) Pradaxa 110 mg x 2, pat > 80 år eller verapamil (Fragmin under minst 5 dagar innan) XARELTO 15 mg x 2 x XXI, sedan 20 mg x 1 (egfr > 50) XARELTO 15 mg x 2 x XXI, sedan 15 mg x 1 eller 20 mg x 1 (egfr 15-49) CHA2DS2-VASc Hjärtsvikt Hypertension >140/90 mmhg eller behandling Ålder > 65 år men < 75 år Ålder > 75 år (2p) Diabetes Stroke/TIA/perifer emboli (2p) Genomgången hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom Kvinna (poäng bara för kvinnligt kön räcker ej för behandling) Kontroller egfr Var 3:e mån Årligen Hb Var 3:e mån Årligen Var 6:e mån Annat Var 6:e mån Annat Planerad uppföljning i primärvården. Remiss skickad. Datum:... Namn och arbetsplats:... 4

5 NOAK inför kirurgi och andra ingrepp Utdrag ur SSTH:s kortversion av kliniska råd vid behandling med NOAK BILAGA 2 Elektiv kirurgi, tid från sista tablett till kirurgi Låg/standardriskingrepp Högriskingrepp eller njursvikt Eliquis, Lixiana, Xarelto: högrisk och egfr Pradaxa: högrisk och egfr dygn 2 dygn 3 dygn 4 dygn Låg/standardriskingrepp Högriskingrepp Endoskopi med biopsi Lungvensisolering, VT ablation Prostata eller urinblåsebiopsi LP, spinalanestesi Radiofrekvensablation av SVT Thoraxkirurgi Elektrofysiologi Bukkirurgi Angiografi Större ortopedisk kirurgi Pacemakerimplantation Leverbiopsi Benmärgsbiopsi TUR-P Njurbiopsi Återinsättning av antikoagulantia efter kirurgi Mindre kirurgi: 6-8 timmar efter ingrepp eller nästa dag Standardrisk: 24-48h efter kirurgi Högriskpatient/kirurgi: Profylax med LMH postop. Återinsätt NOAK vid god hemostas. Akut stor blödning eller behov av akut kirurgi Pradaxa: Överväg att ge specifik antidot: Praxbind 5g iv Eliquis, Lixiana eller Xarelto: Överväg att ge Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) - Ocplex eller Confidex - <15 timmar sedan senaste NOAK-dos ges 2000E Ocplex eller Confidex timmar sedan senaste NOAK-dos ges 1500E - Ocplex eller Confidex Överväg sedvanliga åtgärder: (kirurgi, fibrinogen, blodkomponenter, cyklokapron) Ingrepp i munhålan Inför blodiga standardingrepp i munhålan (tandextraktioner, implantatoperationer, biopsier) bör warfarin eller NOAK i normalfallet inte sättas ut. Eventuell blödning ska i stället åtgärdas med lokalt hemostatikum, suturering och tranexamsyra lokalt. Mer omfattande ingrepp bör handläggas av tandläkare med kunskap och rutiner för hanterande av eventuella blödningskomplikationer. 5

6 BILAGA 3 NOAK inför elkonvertering Inför ett elkonverteringsförsök av Ditt förmaksflimmer förbehandlas Du med Eliquis, Pradaxa eller Xarelto. Medicinen är proppförebyggande. Utan medicin finns risk för att små blodkoagel lossnar från innerväggen i hjärtats förmak och orsakar proppbildning i t.ex. hjärnans blodkärl med förlamning som följd. Därför är det av största vikt att Du tar medicinen varje dag i minst tre veckor. Som minneshjälp får Du detta papper, som Du fyller i varje gång Du tagit en dos. Tag med detta papper när Du elkonverteras! Xarelto tas 1 gång/dag. Eliquis och Pradaxa 2 gånger/dag. Datum Morgon Kväll Datum Morgon Kväll Elkonverteringen planeras: _ 6