Koagulation och graviditet

Transkript

1 Koagulation och graviditet M Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, 2012

2 Inkommer med buksmärtor och IUFD BT 120/90 mmhg, 70/50 mmhg, postpartum 140/90 mmhg puls 72 puls 100 Förlöses vaginalt och blöder 2,4 L kreatinin ALAT, ASAT, bilirubin

3

4 Ablatio placentae HB TPK APTT tim tim Fib PK AT D-dimer Ankomst till förlossningen sectio

5 Hemostasförändringar under graviditet

6 Aktivering av koagulation och fibrinolys U Kjellberg-99

7 Laboratorieanalyser Globala test Laboratorieanalyser Tromboelastogram Sonoclot APTT PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Antitrombin

8 Laboratorieanalyser % APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 Antitrombin -5 till -10 D-dimer O Karlsson, 2011

9 Tromboelastograf

10 Tromboelastografi (TEG)

11 TEG Koagulation Fibrinolys α r MA Normalvärden r = reaktionstid 6-9 min MA = maximal amplitud mm α = koagelbildningshastighet > 50 Kang et al: Anesth Analg 1985:64:

12 Tromboelastografi

13 Rotem Huissoud et al, 2009

14 Tromboelastografi( TEG) % R -20 K +20 till 25 Angle +10 till 20 MA +5 till 8 LY30-20 till -70 O Karlsson, 2011

15 Fibrinogen

16 Collet, J.-P. et al. J. Biol. Chem. 2003;278:

17 Fibrinolys vid olika fibrinkvalite Collet JP et al Aretrioscler. Thromb.Vasc.Biol. 2000;20:

18 Hemostasförändringar Patologi tredje trimestern Normal hemostas APTT, s Förlängd Normal PK, INR > 1.0 < Trombocytantal, x 10 9 /L < 100 > 50 Fibrinogen, g/l < 3.0 g/l > 2.0 D-dimer, mg/l > 1.0 mg/l Antitrombin, IU/L < 0.80

19 Tidigare väsentligen frisk. Inkommer akut på grund av plötsliga buksmärtor i grav v 17 Ingen blödning Cirkulatorisk påverkan och smärtpåverkad Vaginalt ultraljud ingen aktivitet hos fostret, screening 1,5 v tidigare ua

20 Ankomst prover Hb, g/l 91 TPK, x 10 9 /L 51 APTT/PK normal ( hemolys ) Fibrinogen, g/l < 1 Antitrombin, KIE/ml 0.82 Kreatinin, umol/l 206 ALAT, ukat/l 2,7

21 Cyklokapron 1g och Cervagem Försämras och får FFP, diures minskar Ingen effekt på 5 Cervagem förs över till universitetsklinik, aborterar vid ankomst Försämring med ARDS - respiratorbehandlas Dialys då krea max 799 umol/l Plasma och antitrombinkoncentrat Plasmaferes

22 I-grav. Okomplicerad graviditet. BT 120/75 1:a MVC besök Inlägges v 37 på grund av huvudvärk, buksmärtor och illamående. Ablatio? Gallbesvär? Njurbesvär? Sectio - BT 200/130 under narkos Krampar postoperativt

23 3 h senare ml E-kon och ml FFP Hb 72 g/l TPK 40 x 10 9 /L APTT 37 s PK INR 1.0 Fibrinogen 1.3 g/l Antitrombin 1,01 KIE/L

24 Funderingar Provtagning före förlossning vid obstetriska komplikationer som kan ge hemostasrubbningar Substitution och förbättring av hemostas före förlossning och intensiv behandling första dygnet Hemostasrubbning hos patienten före graviditet? Blödningsbenägenhet? Trombofili?

25 Patient med preeklampsi/hellp

26 Patient med akut fettlever

27 AFLP HELLP Hepatit Hb / TPK / PK antitrombin , D-dimer 12 5,3 17 APTT fibrinogen ASAT 3.3 3,8 88 ALAT 6.8 4,3 36 bilirubin krea

28 Behandling Överväg att förlösa Behandling av koagulationsrubbning före partus HELLP bättre inom några dygn Hypertoni behandlas Akut fettlever ofta progress efter partus och lång tid på IVA Sedvanlig intensivvård Plasma, antitrombin, andra plasmaprodukter, trombocyter Högdos cortison Plasmaferes Levertransplantation

29 Svårt sjuka gravida kvinnor där en tidig misstanke på leverkomplikation kan förbättra förloppet för kvinna och barn TPK, PK, antitrombin, ASAT/ALAT, haptoglobin, blodglukos

30 Postpartum blödning Förstföderska Sectio på grund av långdragen förlossning Stort barn 5900g, placenta 900 g Manuell exploration av uterus, eaxeres, relaparatomi x2 A.uterina ligering Uterusexstirpation

31 Postpartum blödning, 25 L Uterusexstirpation Efter sectio, t HB, g/l TPK, x10 9 /L APTT, s Fib, g/l 0,5 1,2 PK (INR) 0,9 1,3 1,2 AT,kIE/L 0,43 0,96 0,85 D-dimer, mg/l 4,5 2

32 Fibrinogen vid postpartum blödning n=50 n=78 Charbit et al, 2007

33 Effekt av fibrinogenkoncentrat 1 g fibrinogenkoncentrat = 50 ml höjer plasma nivån med g/l 1000 ml plasma höjer med omkring 0.25 g/l Viktigt att snabbt höja fibrinogennivån!

34 Huissoid et al, 2009

35 Fibrinogen Medfödd brist Förvärvad brist stiger under graviditet betydelse för blödning i samband med partus patientnära metod ex ROTEM/TEG risk för missfall, ablatio placentae postpartumblödningar blödningsrisk, ablatio, postpartum blödning Fibrinogen koncentrat minskar risken för stor postpartumblödning bidrar till hemostas vid stora blödningar tillgängligt på alla förlossningsavdelningar

36 Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Incidens Ablatio placentae 1: % DIC Fostervattenemboli 1: % Intrauterin fosterdöd 1:? 25% DIC, >4 veckor Postpartum blödning 1: utspädn.-dic

37