Stora blödningar vid förlossningen. Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset

Transkript

1 Stora blödningar vid förlossningen Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset

2 Mödramortalitet - blödning i samband med graviditet kvinnor dör varje år! En jumbojet per dag

3 Cirkulation vid partus Blodflöde uterus 700 ml /min Placentabädd arteriell blödning Vid atoni tändsticksvida artärer! tändsticka

4 5 minuters blödning utan uteruskontraktion 700 ml x ml

5 Riskfaktorer för blödning OR Placenta accreta+previa+sectio 24 Ablatio placentae 13 Placenta previa 12 Sectio akut/elektivt 9/4 Episiotomi 5 Flerbörd 5 Placenta retention 5 Preeklampsia 4 Tidigare postpartum blödning 3 Asiatisk etnicitet 2 Feber/Chorioamnionit 2 Fetal makrosomi 2 Förlängt utdrivningsskede 2 Instrumentell förlossning 2 Antikoagulantia?? Obesitas?? Äggdonation?? Combs-91, Stones -93, Sheiner -05,Lynch -06

6 Analyser Globala test Tromboelastogram Rotem Temperatur Blodgaser Laboratorieanalyser APTT PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Antitrombin Provtagning var (2) - 4-6:e timme!

7 Laboratorie analyser % APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 Antitrombin -5 till -10 D-dimer O Karlsson, 2011

8 Laboratorieanalyser Tredje trimester Hemostas Hb, g/l APTT, s normal/förkortad normal PK, INR < 0.9 < 1.6 Trombocytantal, x 10 9 /L > 100 > 50 Fibrinogen, g/l > 3.0 g/l > D-dimer, mg/l < 2.0 mg/l Antitrombin, IU/L > 0.80

9 Hellgren-81

10 Hellgren-81

11 Viskoelastiska metoder TEG/Rotem

12 Viskoelastiska metoder Koagulation Fibrinolys α MA r

13 Tromboelastografi( TEG) % R -20 K +20 till 25 Angle +10 till 20 MA +5 till 8 LY30-20 till -70 O Karlsson, 2011

14 Rotem - Extem och fibtem Huissod et al 2009

15 Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Incidens Ablatio placentae 1: % DIC Fostervattenemboli 1: % DIC Intrauterin fosterdöd 1:?, 25% DIC, >4 veckor Postpartum blödning 1: utspädn.-dic

16 Fibrinogen vid stor obstetrisk blödning Charbit et al 2006

17 Karlsson O, 2015

18

19 Riskfaktorer blödning >1000ml Parturition start Delivery Spontaneous Induction Vaginal delivery Instrumental delivery Caesarean delivery ( ) 1.99 ( ) 2.11 ( ) Preeclampsia ( ) Oxytocin stimulation ( ) Epidural analgesia ( ) Postpartum exploration ( ) < < < Karlsson O, 2015

20 Hemostasförändringar vid blödning 2000 ml Fibrinogen <3.0 g/l n=22 (54%) <2.0 g/l n= 6 (15%) Antitrombin <0.5 kie/l, n= 13 (32%) Karlsson et al, IJOA 2013

21 Normal blödning Fib 6,0, TPK 239 Blödning 2500 ml Fib 2.7 TPK 55 Karlsson O et al, 2013

22 Huissoid et al, 2009

23 Ablatio placentae + IUFD

24

25 partus 2.5 L blödning, FFP, fibrinogen, TPK, Cyklokapron

26 Ablatio med IUFD Fibrinogen g/l D-dimer 20-4 mg/l v

27 Ablatio med IUFD,sectio, 5500 ml blödning FFP, TPK, fibrinogen, Cyklokapron Embolisering u.a

28 g/l 25 mg/l Ablatio placentae Ankomst Normal hemostas 10 5 Medfödd Hypofibrinogenemi ( 1,3 g/l) tim D-dimer D-dimer Fibrinogen Fibrinogen Pat 1 Pat 2 Pat 1 Pat 2

29 Fallbeskrivning I-föderska med SLE och känd njurinsufficience ( kreatinin c:a 170 µmol/l) tidigare stroke och APS ( lupus, kardiolipin/ ß2- glykoprotein I a-k alla i hög titer >40 ) Medicinering; Trombyl, Fragmin, Lomir, Metoprolol, Imurel, Plaquenil. Förlöst med sectio gravv 25+4 blödning perop 500 ml. Indikation fosterpåverkan, tilltagande trombocytopeni, och stigande BT. Fragmin följt med antifxa.aktivitet och minskat inför sectio, övriga mediciner oförändrat.

30 Postoperativt initialt u.a Inom 12 timmar sjunkande HB trots ingen synlig blödning. anuri (12 t postoperativ stigande K och kreatinin) HELLP?, SLE? Blödning? HELLP,blödning. Ultraljud buk : u.a x 3 Tranfunderas, shockbild utan yttre blödning. TPK 39, PK 1.6, ASAT och ALAT omkring 7 µkat/l,fib < 2 g/l (HELLP), TEG, antifxa-aktivitet, APTT påverkade beroende på fas i förloppet. CT-buk: blödning (ökad vätska ) intraabdominellt Relaparatomi liten blödning vid uterotomi, 7.5 L blodblandad västska intraabdominellt. Diures igång direkt efter reop.

31 Post partum blödning Efter sectio, h Ref grav Hb, g/l >100 Trombocyter, x 10 9 /L >150 APTT, s <42 Fibrinogen, g/l PTK, % >150 FDP, mg/l <10 Antitrombin, % >80

32 Recidiv av postpartum blödning svenska kvinnor med blödning första förlossning Första graviditet Andra graviditet PPH retention atoni n RR(95%) RR(95%) RR(95%) Alla ( ) 5.3( ) 3.3( ) Placenta retention ( ) 10.4( ) 2.5( ) Atoni ( ) 3.1( ) 4.0( ) Stor blödning ( ) 5.4( ) 5.5( ) Öberg AS et al Am J Obstet Gynecol, 2014

33 Hemostas vid PE/eklampsi Trombocytkonsumtion Trombocytopati in-vivo release Subakut DIC Akut DIC

34 Hemostasrubbningar HELLP Akut fettlever TPK PK Fibrinogen Antitrombin APTT endotelskada mikrotrombotisering syntesdefekt DIC

35 Patient med HELLP

36 Patient med akut fettlever

37 Fostervattenemboli Vävnadsfaktor i amnion Cirkulatorisk kollaps vä och hö kammarsvikt Stor postpartum blödning/atoni DIC

38 Somnolent, BT 55/30, puls120, stor vaginal blödning, Rotem 1000 ml HES 1000 ml Ringerlaktat 18 E, 20 P, 2 TPK, 8g fibrinogen 2g Cyklokapron 2000 E PT komplex 6 E, 10 P, 1 TPK 6 g fibrinogen 1500 E PT-complex Fostervattenemboli ARDS, dog av multiorgansvikt 5500 ml kristalloid 2000 ml kolloider Antitrombin, protein C? Annecke T, 2010