Förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt

Transkript

1 Förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt Marie Carlsson Fagerberg, överläkare, doktorand Karin Källén, reproduktionsepidemiolog, docent, Handledare Middelfart 1 november 2013

2 VÄXJÖ HALMSTAD KARLSKRONA HELSINGBORG KRISTIANSTAD MALMÖ LUND YSTAD PRS Perinatal PRS Revision Syd Perinatal Revision South A Regional Perinatal Quality-Register Data exporterad från obstetriska datajournaler (obstetriska poster) Data exporterad från lokala databaser (obstetriska poster) Data exporterad från lokala databaser (neonatala poster) Obstetrical unit, electronical reporting Obstetrical unit, reporting by paper forms Data direkt inmatade i den webb-baserade databasen

3 Förlossningsstart Robsongrupp 5, Ystad

4 Förlossningssätt Robsongrupp 5, Ystad

5 Kejsarsnittsfrekvens och Robsongrupp 5 Ystad 2008 september 2013

6 Uterusruptur hos kvinnor med sina två första förlossningar Planerad vaginal förlossning Planerat kejsarsnitt Totalt n / N ( % ) n / N ( % ) n / N ( % ) Förstföderskor 102 / (0.0) 1 / (0.0) 103 / (0.0) Första förlossningen vaginal 74 / (0.0) 3 / (0.0) 77 / (0.0) Första förlossningen kejsarsnitt 447 / (1.1) 27 / (0.1) 474 / (0.8) NNT: För att undvika en uterusruptur hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt behöver man göra 109 planerade kejsarsnitt andra förlossningen.

7 Bakgrundsfakta Total kejsarsnittsfrekvens i Sverige Planerade + akuta kejsarsnitt efter ett tidigare kejsarsnitt ca 50% Planerad vaginal förlossning efter kejsarsnitt (trial of labour after caesarean, TOLAC) 70% Lyckad TOLAC, vaginal birth after caesarean (VBAC) 74%

8 Tankar inför doktorandarbetet När bör man egentligen planera för vaginal förlossning respektive kejsarsnitt efter ett tidigare kejsarsnitt? När kan man inducera förlossningen? Hur går det för mödrarna? Hur går det för barnen? Är det skillnad i utfall (förlossningssätt, barn) beroende på indikationen för det första kejsarsnittet?

9 Studie 1-4. Studiepopulationer från Medicinska födelseregistret, MFR 1. Första två förlossningar , 2a förl enkelbörd 2. Första två förlossningar Första två förlossningar , 2a förl enkelbörd 4. Minst två förlossningar, minst 1 förl efter 1 kejsarsnitt a förlossning vaginal a förlossning kejsarsnitt förstföderskor a förlossning kejsarsnitt, 2a förl enkelbörd a förlossning vaginal planerat vaginal 2a förl planerat kejsarsnitt a förl kejsarsnitt planerat vaginal 2a förl planerat kejsarsnitt tidigare kejsarsnitt, kvar efter exklusion av bl a planerat kejsarsnitt och flerbörd förl 2 Apgar score <7 5 min Perinatal död Akuta kejsarsnitt Apgar score <7 5 min Sannolikhet för vaginal förlossning

10 Hierarkiskt system för kejsarsnittsindikationer, första förlossningen Ej hierarki: varje kejsarsnitt hade i medeltal 1,9 diagnoser/indikationer 1. Flerbörd 2. Förtidsbörd, <37 graviditetsveckor 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 4. Medfödda missbildningar* 5. Uterusruptur 6. Placenta praevia 7. Diabetes mellitus / graviditetsdiabetes 8. Liten för tiden / misstänkt tillväxthämning före förlossning 9. Stor för tiden / misstänkt stor för tiden / födelsevikt >4 500 g 10. Överburenhet, 42 graviditetsveckor 11. Allvarliga graviditetskomplikationer / Allvarlig sjukdom hos modern 12. Förlossningskomplikationer 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 14. Kejsarsnitt utan medicinsk indikation / mindre allvarliga diagnoser 15. Ingen diagnos tillgänglig *undantag: medfödd höftledsluxation/instabil höftled, icke nedvandrad testikel, öppetstående ductus arteriosus, en artär i navelsträngen och/eller preauriculaära tags

11 Indikationsgruppernas relativa storlek i icke-hierarkiskt och hierarkiskt system Flerbörd 2. Förtidsbörd, <37 veckor 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 4. Medfödda missbildningar 5. Uterusruptur 6. Placenta praevia 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 8. SGA / misstänkt IUGR 9. LGA / misstänkt stor / >4500 g 10. Överburenhet, 42 veckor 11. Allvarliga grav.komplikationer / Allvarlig sjd 12. Förlossningskomplikationer 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 14. Ingen medicinsk indikation 15. Ingen diagnos tillgänglig

12 Kejsarsnittsindikationer för de kvinnor som genomgick kejsarsnitt första förlossningen och upprepning av samma indikation vid andra förlossningen, oavsett förlossningssätt Proportion m. denna kejsarsnittsindikation första förlossningen och upprepad andra förlossningen Proportion utan denna kejsarsnittsindikation första förlossningen men med indikationen andra förlossningen OR för upprepning: denna indikation första förlossningen versus en annan indikation första förlossningen Icke hierarkiskt system n / N (%) n / N (%) OR (95 % CI) 1. Flerbörd 46 /1674 (2.7) 932 / (1.4) 2.0 ( ) 2. Förtidsbörd, <37 veckor 1826 / (17.4) 2426 / (4.1) 4.9 ( ) 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 1225 / (8.8) 2104 / (3.8) 2.4 ( ) 4. Medfödda missbildningar 106 / 2592 (4.1) 1611 / (2.4) 1.7 ( ) 5. Uterusruptur 0 / 33 (0.0) 552 / (0.8) Placenta praevia 22 / 742 (3.0) 298 / (0.4) 7.0 ( ) 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 944 / 1373 (68.8) 907 / (1.3) ( ) 8. SGA* / misstänkt IUGR 1016 / 7006 (14.5) 1328 / (2.1) 7.8 ( ) 9. LGA** / misstänkt LGA / >4500 g 1760 / 4606 (38.2) 3991 / (6.2) 9.4 ( ) 10. Överburenhet, 42 v 1285 / 8871 (14.5) 3376 / (5.6) 2.9 ( ) 11. Allvarliga grav.kompl / Allvarl sjd 612 / 6420 (9.5) 1240 / (2.0) 5.2 ( ) 12. Förlossningskomplikationer / (40.8) 7754 / (25.3) 2.0 ( ) 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 2966 / (15.7) 4787 / (9.5) 1.8 ( )

13 Proportion med denna kejsarsnittsindikation första förlossningen och upprepad andra förlossningen Proportion utan denna kejsarsnittsindikation första förlossningen men med indikationen andra förlossningen OR för upprepning: denna indikation första förlossningen versus en annan indikation första förlossningen Hierarkiskt system n / N (%) n / N (%) OR (95 % CI) 1. Flerbörd 46 / 1674 (2.7) 932/ (1.4) 2.0 ( ) 2. Förtidsbörd, <37 veckor 1677 / 9584 (17.5) 2212/ (3.7) 5.5 ( ) 3. Sätesbj., sned- och tvärläge, 37 v 834 / (7.3) 1730/ (3.0) 2.6 ( ) 4. Medfödda missbildningar 50 / 1412 (3.5) 1320/ (1.9) 1.8 ( ) 5. Uterusruptur 0 / 24 (0.0) 513/ (0.7) Placenta praevia 4 / 325 (1.2) 125/ (0.2) 6.8 ( ) 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 468 / 896 (52.2) 934/ (1.4) 78.8 ( ) 8. SGA / misstänkt IUGR 269 / 2871 (9.4) 1103/ (1.7) 6.1 ( ) 9. LGA / misstänkt stor / >4500 g 1116 / 3474 (32.1) 3514/ (5.4) 8.4 ( ) 10. Överburenhet, 42 veckor 819 / 6658 (12.3) 2862/ (4.6) 2.9 ( ) 11. Allvarliga grav.kompl/ Allvarl sjd 91 / 1805 (5.0) 806 / (1.2) 4.4 ( ) 12. Förlossningskomplikationer 5803/ (33.1) 9363/ (18.1) 2.2 ( ) 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 506 / 5701 (8.9) 2681/ (4.2) 2.2 ( ) CI, konfidensintervall; IUGR, intrauterin tillväxthämning; OR, odds ratio; SD, standarddeviation *Liten för tiden: födelsevikt mindre än -2 SD enligt svensk standard-tillväxtkurva **Stor för tiden: födelsevikt större än +2 SD enligt svensk standard-tillväxtkurva

14 Indications for first caesarean and delivery mode in subsequent trial of labour. Fagerberg MC, Marsal K, Ekstrom P, Kallen K. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:72-80.

15 Förlossningssätt hos förstföderskor och tvåföderskor. Enkelbörder, Sverige Vaginal, icke instrumentell förlossn. Elektivt kejsarsnitt Akut kejsarsnitt Instrumentell förlossn. Totalt n (%) n (%) n (%) n (%) N Förstföderskor (75) (4) (9) (12) En tidigare vaginal förl (92) (3) (2) (2) Ett tidigare kejsarsnitt (41) (30) (20) (9)

16 Studiepopulation Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27: MFR 2 första förlossningar kvinnor första förlossning med kejsarsnitt, enkelbörd 2a förlossningen förstföderskor

17 Tabell 2. Demografiska karaktäristika vid första förlossningen (förstföderskor som kommer att föda sina två första barn under studieperioden) eller vid andra förlossningen (kvinnor med en första kejsarsnittsförlossning) Förstföderskor Kejsarsnitt första förlossn. Karaktäristika n= (%) a n= (%) P-värde Förlossningsår < (54.9) 2201 (38.2) (34.7) (32.2) (10.4) (29.6) Mors ålder (år) <0.001 < (4.3) 129 (0.2) (27.3) 5123 (8.6) (42.1) (30.9) (21.9) (39.1) (4.1) (18.1) (0.2) 1863 (3.1) Mors födelseland 0.03 Sverige (86.7) (87.0) Annat (13.3) (13.0) Mors längd (cm) <0.001 Okänd < (2.6) 2844 (5.2) (34.2) (41.4) (53.3) (46.7) (9.9) 3676 (6.7) Mors body mass index, BMI (kg / m 2 ) <0.001 Okänt < (13.5) 4070 (8.1) (60.4) (50.6) (19.8) (27.6) (4.8) 4838 (9.6) (1.2) 1539 (3.1) (0.3) 534 (1.1) Fagerberg MC, Marsal K, Ekstrom P, Kallen K. Indications for first caesarean and delivery mode in subsequent trial of labour. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:72-80.

18 Lyckandefrekvens vid planerad vaginal förlossning; förstföderskor och kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt. Indikationer för kejsarsnitt första förlossningen i hierarkisk ordning Planerad vaginal förlossning vaginal förlossn. akut kejsarsnitt % % Förstföderskor 91 9 Ett tidigare kejsarsnitt, totalt Flerbörd Förtidsbörd, <37 veckor Sätesbjudning, tvär- och snedläge Medfödda missbildningar Uterusruptur 6. Placenta praevia Diabetes mellitus / graviditetsdiabetes SGA / misstänkt IUGR LGA / misstänkt stort barn / >4 500 g Överburenhet, 42 veckor Allvarliga grav.kompl / Allvarlig sjukdom hos modern Förlossningskomplikationer Fosterpåverkan / fosterdöd Ingen medicinsk indikation Ingen diagnos tillgänglig 78 22

19 OR med 95% konfidensintervall för akut kejsarsnitt hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt, per indikation för detta kejsarsnitt (hierarki), jämfört med förstföderskor 8 ojusterade justerade* *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts-sd-scores andra förlossningen.

20 100 Akuta och planerade kejsarsnitt vid förlossningen efter ett tidigare kejsarsnitt (%) Sverige Akut snitt Elektivt snitt

21 Resultat Kejsarsnitt första förlossningen gav en ökning av frekvensen akuta kejsarsnitt andra förlossningen jämfört med frekvensen hos förstföderskor. Ökningens storlek varierade betydligt med indikationen för det första kejsarsnittet.

22 Apgar score and perinatal death after one previous caesarean delivery Carlsson Wallin M, Ekstrom P, Marsal K, Kallen K. BJOG Aug;117(9):

23 Studiepopulation MFR Kvinnor med sina 2 första förlossningar , 2a förlossningen enkelbörd första förlossning med kejsarsnitt första förlossning vaginal

24 Apgar <7 vid 5 min, % av barnen vid andra förlossningen *justerat för födelseår, mors ålder, rökning, längd, BMI och barnparametrar (flerbörd, prematuritet, säte, viktdeviation) andra förlossn.

25 Kvinnor med sina två första förlossningar , andra förlossningen enkelbörd. Odds ratio med 95% konfidensintervall för Apgar score <7 vid 5 min; tidigare kejsarsnitt (indikationer i hierarki) versus tidigare vaginal förlossning 4 ojusterade justerade* 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts- SD-scores andra förlossningen.

26 Perinatal dödlighet, av barnen vid andra förlossningen *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts-sdscores andra förlossningen.

27 Kvinnor med sina två första förlossningar , andra förlossningen enkelbörd. Odds ratio med 95% konfidensintervall för perinatal död (v28+0 d 6); tidigare kejsarsnitt (indikationer i hierarki) versus tidigare vaginal förlossning 4 ojusterade 3,5 3 justerade* 2,5 2 1,5 1 0,5 0 *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts- SD-scores andra förlossningen.

28 Resultat Barn till mödrar som genomgått en första förlossning via kejsarsnitt hade högre risk för låg Apgar score och perinatal död än barn till mödrar som genomgått en första vaginal förlossning. Riskökningens storlek var associerad med indikationen för det första kejsarsnittet.

29 Neonatal outcome after trial of labor or elective cesarean section in relation to the indication for the previous cesarean delivery. Fagerberg MC, Marsal K, Kallen K. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:

30 Studiepopulation MFR: Kvinnor med 2 första förl , 2a förl enkelbörd a förl kejsarsnitt a förl vaginal planerad vaginal förl 70% planerat kejsarsnitt 30% planerad vaginal förl 97% planerat kejsarsnitt 3%

31 Odds ratio med 95% konfidensintervall för Apgar score <7 vid 5 min för barn till tvåföderskor med enkelbörd; planerad vaginal förlossning versus planerat kejsarsnitt. 7 6 ojusterade 5 justerade för maternella & fetala faktorer NNT: För att undvika låg Apgar hos ett barn vid förlossningen efter ett kejsarsnitt behöver man göra 151 planerade kejsarsnitt (ojusterade) / 102 planerade kejsarsnitt (justerade värden) Motsvarande NNT vid förlossningskomplikationer första förlossningen 74 (justerat); fosterpåverkan första förlossningen 44 (justerat)

32 Resultat Barn till kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt hade högre risk för låg Apgar score efter planerad vaginal förlossning än efter planerat kejsarsnitt. Risken skilde sig betydligt beroende på indikationen för det första kejsarsnittet.

33 Predicting the chance of vaginal delivery after one caesarean section. Validation and elaboration of an existing scoring system. FAGERBERG MC, MARSAL K, KALLEN K. IN MANUSCRIPT

34 Hur ska man då använda resultaten i rådgivningen vid graviditet efter ett kejsarsnitt? I USA finns ett internetbaserat scoringsystem, där man kan fylla i vissa data och få fram en sannolikhet för lyckad vaginal förlossning vid trial of labour after caesarean, TOLAC vaginal birth after caesarean, VBAC (Grobman et al.) Vi har validerat systemet mot våra svenska data och därefter bytt ut vissa data och lagt till andra för att få ett bättre system för svenska förhållanden. Mors ålder, längd och BMI, tidigare vaginal förlossning, indikationen för det tidigare kejsarsnittet och förlossningsavdelningens frekvens av TOLAC var statistiskt signifikanta faktorer för VBAC. Och vid mötet med kvinnan/paret får man sedan lägga till önskan om vaginal förlossning eller kejsarsnitt, önskan om fler graviditeter eller ej, förhållanden som tillkommer under graviditeten...

35 Still confused, but on a much higher level!

36 UNDERRUBRIK Tack!