Handläggning av hotande förtidsbörd och nyfödda barn vid gränsen för viabilitet

Transkript

1 Handläggning av hotande förtidsbörd och nyfödda barn vid gränsen för viabilitet Nationella riktlinjer, utarbetade av en arbetsgrupp konsensusgruppen utsedd av Svenska Neonatalföreningen och SFOG:s Perinatal-ARG. Magnus Domellöf, Marie Blomberg, Eva Engström, Aijaz Farooqi, Ola Hafström, Andreas Herbst, Stellan Håkansson, Assar Isberg, Annika Jeppsson, Baldvin Jonsson, Maria Jonsson, Fredrik Lundberg, Erik Normann, Sissel Saltvedt, Katarina Strand Brodd och Karin Pettersson.

2 Bakgrund Gränsen för viabilitet har sjunkit från veckor på 1980-talet till cirka veckor idag. Liten patientgrupp: barn per år föds i vecka Stora utmaningar Konsensus har saknats, ojämlikhet i vården Konsensus april 2016 Ansvariga för neonatalvård och förlossningsvård vid landets universitetssjukhus

3 Överlevnad (EXPRESS) Antal barn Överlevande % 22 v % 23 v %

4 Överlevnad Antal barn Överlevande % 21 v % 22 v % 23 v % 24 v % 25 v % Totalt % Data från SNQ. Delivery room deaths inte inräknade

5 Överlevnad vecka Data från SNQ,

6 Perinatal care and later outcome Obstetric indicators: Delivery at level III hospital Complete course of antenatal steroids Cesarean delivery Tocolytic treatment Neonatal indicators: Surfactant within 2 h Delivery attended by neonatologist Intubation immediately after birth Infant admitted for intensive care (of surviving at 30 min) Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

7 Perinatal care and later outcome Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

8 Perinatal care and later outcome Higher GA specific activity score was significantly associated with lower stillbirth risk and lower 1 y mortality Effect confined to wk group Lower risk of death or NDI at 2.5 y in high-activity regions Liveborn infants OR 0.68 ( ) Fetuses alive at mother s admission for delivery OR 0.69 ( ) Survivors assessed at 2.5 y No significant difference in rates of NDI (27% vs 30%) Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

9 Kan vi påverka överlevnaden? Aktivitetsnivån i den obstetriska och neonatala handläggningen påverkar överlevnad (EXPRESS-studien) I SNQ materialet : Lägre antal vårdade barn i vecka jämfört med förväntat, vid sjukhus med lägre aktivitetsnivå Data från MFR : Signifikant fler dödfödda vid sjukhus med lägre aktivietetsnivå i vecka 22, 23 och 24 Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

10 EXPRESS cohort 6.5 year follow-up 707 live born infants < 27 wk 494 (70%) survived to 1 y 486 (69%) survived to 6.5 y 441 (91% of survivors) assessed at 6.5 y 59 by medical record review only Serenius F et al. JAMA Peds Aug 2016; e-pub

11 EXPRESS cohort 6.5 year follow-up 22 wk 23 wk 24 wk 25 wk 26 wk n=5 n=52 n=95 n=165 n=177 None (0%) 22% 26% 33% 50% Mild (40%) 22% 34% 37% 25% Moderate (40%) 35% 21% 18% 16% Severe (20%) 22% 19% 12% 9% Mild disability: IQ -1 to -2, CP GMF 1 or mild visual impairment Moderate: IQ -2 to -3, CP GMF 2-3, moderate visual impairment or hearing impairment Severe: IQ < -3 SD, CP GMF >=4, blindness or deafness Serenius F et al. JAMA Peds Aug 2016; e-pub

12 Vilken är prognosen för barnen som föds i vecka efter EXPRESS? Enligt SNQ ( ), andel barn helt utan svår morbiditet* vid utskrivningen 45% hos 23 v barnen 53% hos 22 v barnen *ROP >=3, IVH >=3 eller cystisk PVL

13 Orsakar mer aktiv handläggning en ökad andel handikappade barn? Mer aktiv obstetrisk och neonatal handläggning ( ) ger ingen ökad risk för svår morbiditet under första levnadsåret EXPRESS studien: Ingen ökad risk för neurologisk funktionsnedsättning vid 2½ års ålder vid sjukhus med mer aktiv handläggning SNQ-kohorten : Ingen ökad andel med svår morbiditet vid utskrivningen hos barn som vårdades vid sjukhus med mer aktiv handläggning Håkansson S et al. Pediatrics 2004; 114: 58 Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

14 När ska den gravida kvinnan transporteras vid hotande prematurbörd? Konsensusgruppen rekommenderar att den gravida kvinnan transporteras så att hon befinner sig vid högspecialiserat centrum från vecka 22+0 Högspecialiserade centra: Umeå, Uppsala, Karolinska Solna, Linköping, Göteborg, Lund

15 När ska antenatala steroider ges? Minskar risken för neonatal död, RDS, IVH, NEC och sepsis hos barnet utan att ge biverkningar Effekten eventuellt sämre före vecka 26 Interventionsstudier saknas i vecka Observationsstudier talar för positiva effekter i vecka och Konsensusgruppen föreslår att antenatal steroidbehandling övervägs från vecka 22+0 och rekommenderar att steroidbehandling ges senast från vecka 23+0 Onland W et al. Am J Perinatol 2011; 28: 33 Carlo WA et al. JAMA 2011; 306: 2348 Fellman V et al. JAMA 2009; 301: 2225

16 När ska man göra sectio på fetal indikation? Kejsarsnitt kan vara livräddande och minska komplikationsrisken för barnet EXPRESS studien: Sectio i vecka minskade risken för död (OR 0.4; ) Vaginal förlossning vid sätesbjudning ökade risken för mental utvecklingsförsening vid 2½ års ålder (OR 2.0; ) I amerikansk observationsstudie (vecka 24-27): Planerat sectio vid sätesläge ökade överlevnaden (RR 3.0; ) Källen K et al. Acta Obst Gyn Scand 2015; 94: 1203 Reddy UM et al. Am J Ob Gyn 2012; 207: 117

17 När ska man göra sectio på fetal indikation? Sectio i mycket tidig graviditet är tekniskt svårt och innebär ökad komplikationsrisk för mamman Sectio i vecka associerat till ökad risk för blödning, infektion och behov av intensivvård Risken för någon av dessa komplikaioner var 11% i vecka och 9% i vecka (sectiofrekvens cirka 50%). Sectio i mycket tidig graviditet leder också ofta till rekommenderat sectio vid nästa graviditet pga ökad risk för uterusruptur. Reddy UM et al. Am J Obst Gyn 2015; 213: 538 Lannon SM et al. Obst Gyn 2015; 125: 1095

18 När ska man göra sectio på fetal indikation? Konsensusgruppen: Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) Bör övervägas från vecka 23+0 Rekommenderas från vecka 24+0

19 Hur ska familjen informeras? Konsensusgruppen betonar vikten av stöd och adekvat information till familjen vid hotande förtidsbörd Informationen ska vara baserad på nationella och lokala riktlinjer Om möjligt bör info ges av obstetriker och neonatolog tillsammans Ansvariga läkare bör i den mån det är möjligt ta hönsyn till föräldrarnas synpunkter

20 När ska neonatolog vara närvarande vid förlossningen? Konsensusgruppen rekommenderar att neonatolog ska vara närvarande vid alla förlossningar från vecka 22+0

21 När ska man initiera HLR av barnet? Ett barn som föds vecka 22+0 har rätt till sjukvård som alla andra människor i Sverige Ett barn fött nära viabilitetsgränsen har ett akut, livshotande tillstånd som ofta kan behandlas framgångsrikt Det är omöjligt att direkt efter förlossningen göra en säker prognos avseende chansen för överlevnad och risken för framtida men Grundinställningen bör vara ett initialt aktivt förhållningssätt såvida det inte är helt uppenbart att vårdinsatser är utsiktslösa Folkbokföringslagen SFS 2008: 207, 24 Läkarförbundets etiska regler 2009 Svenska Läkaresällskapets etikdelegation 2012

22 När ska man initiera HLR av barnet? Begreppet livstecken är dåligt definierat och används inte i konsensusdokumentet Konsensusgruppen föreslår att initiering av HLR övervägs för alla nyfödda från vecka 22+0 rekommenderas för alla nyfödda från vecka 23+0

23 Sammanfattning av rekommendationerna Transport till högspecialiserat centrum Nej Ja Ja Ja Ja Antenatal steroidbehandling Nej Överväg Ja Ja Kejsarsnitt på fetal indikation Nej Nej Överväg Ja Neonatolog närvarande vid förlossning Nej Ja Ja Ja Initiering av neontal HLR Nej Överväg Ja Ja Ja = Rekommenderas Nej = Rekommenderas ej Begreppet livstecken är dåligt definierat och används inte i konsensusdokumentet

24 Varför bra med konsensus? Jämlik vård Fokus på att förbättra outcomes för våra nya överlevare

25 Tack till alla kloka medarbetare! Karin Pettersson Marie Blomberg Eva Engström Aijaz Farooqi Ola Hafström Andreas Herbst Stellan Håkansson Assar Isberg Annika Jeppsson Baldvin Jonsson Maria Jonsson Fredrik Lundberg Erik Normann Sissel Saltvedt Katarina Strand Brodd

26 Handläggning av hotande förtidsbörd och nyfödda barn vid gränsen för viabilitet Nationella riktlinjer, utarbetade av en arbetsgrupp konsensusgruppen utsedd av Svenska Neonatalföreningen och SFOG:s Perinatal-ARG. Magnus Domellöf, Marie Blomberg, Eva Engström, Aijaz Farooqi, Ola Hafström, Andreas Herbst, Stellan Håkansson, Assar Isberg, Annika Jeppsson, Baldvin Jonsson, Maria Jonsson, Fredrik Lundberg, Erik Normann, Sissel Saltvedt, Katarina Strand Brodd och Karin Pettersson.

27 Bakgrund Gränsen för viabilitet har sjunkit från veckor på 1980-talet till cirka veckor idag. Liten patientgrupp: barn per år föds i vecka Stora utmaningar Konsensus har saknats, ojämlikhet i vården Konsensus april 2016 Ansvariga för neonatalvård och förlossningsvård vid landets universitetssjukhus

28 Överlevnad (EXPRESS) Antal barn Överlevande % 22 v % 23 v %

29 Överlevnad Antal barn Överlevande % 21 v % 22 v % 23 v % 24 v % 25 v % Totalt % Data från SNQ. Delivery room deaths inte inräknade

30 Överlevnad vecka Data från SNQ,

31 Perinatal care and later outcome Obstetric indicators: Delivery at level III hospital Complete course of antenatal steroids Cesarean delivery Tocolytic treatment Neonatal indicators: Surfactant within 2 h Delivery attended by neonatologist Intubation immediately after birth Infant admitted for intensive care (of surviving at 30 min) Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

32 Perinatal care and later outcome Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

33 Perinatal care and later outcome Higher GA specific activity score was significantly associated with lower stillbirth risk and lower 1 y mortality Effect confined to wk group Lower risk of death or NDI at 2.5 y in high-activity regions Liveborn infants OR 0.68 ( ) Fetuses alive at mother s admission for delivery OR 0.69 ( ) Survivors assessed at 2.5 y No significant difference in rates of NDI (27% vs 30%) Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

34 Kan vi påverka överlevnaden? Aktivitetsnivån i den obstetriska och neonatala handläggningen påverkar överlevnad (EXPRESS-studien) I SNQ materialet : Lägre antal vårdade barn i vecka jämfört med förväntat, vid sjukhus med lägre aktivitetsnivå Data från MFR : Signifikant fler dödfödda vid sjukhus med lägre aktivietetsnivå i vecka 22, 23 och 24 Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

35 EXPRESS cohort 6.5 year follow-up 707 live born infants < 27 wk 494 (70%) survived to 1 y 486 (69%) survived to 6.5 y 441 (91% of survivors) assessed at 6.5 y 59 by medical record review only Serenius F et al. JAMA Peds Aug 2016; e-pub

36 EXPRESS cohort 6.5 year follow-up 22 wk 23 wk 24 wk 25 wk 26 wk n=5 n=52 n=95 n=165 n=177 None (0%) 22% 26% 33% 50% Mild (40%) 22% 34% 37% 25% Moderate (40%) 35% 21% 18% 16% Severe (20%) 22% 19% 12% 9% Mild disability: IQ -1 to -2, CP GMF 1 or mild visual impairment Moderate: IQ -2 to -3, CP GMF 2-3, moderate visual impairment or hearing impairment Severe: IQ < -3 SD, CP GMF >=4, blindness or deafness Serenius F et al. JAMA Peds Aug 2016; e-pub

37 Vilken är prognosen för barnen som föds i vecka efter EXPRESS? Enligt SNQ ( ), andel barn helt utan svår morbiditet* vid utskrivningen 45% hos 23 v barnen 53% hos 22 v barnen *ROP >=3, IVH >=3 eller cystisk PVL

38 Orsakar mer aktiv handläggning en ökad andel handikappade barn? Mer aktiv obstetrisk och neonatal handläggning ( ) ger ingen ökad risk för svår morbiditet under första levnadsåret EXPRESS studien: Ingen ökad risk för neurologisk funktionsnedsättning vid 2½ års ålder vid sjukhus med mer aktiv handläggning SNQ-kohorten : Ingen ökad andel med svår morbiditet vid utskrivningen hos barn som vårdades vid sjukhus med mer aktiv handläggning Håkansson S et al. Pediatrics 2004; 114: 58 Serenius, Blennow et al. Pediatrics 2015; 135: e1163

39 När ska den gravida kvinnan transporteras vid hotande prematurbörd? Konsensusgruppen rekommenderar att den gravida kvinnan transporteras så att hon befinner sig vid högspecialiserat centrum från vecka 22+0 Högspecialiserade centra: Umeå, Uppsala, Karolinska Solna, Linköping, Göteborg, Lund

40 När ska antenatala steroider ges? Minskar risken för neonatal död, RDS, IVH, NEC och sepsis hos barnet utan att ge biverkningar Effekten eventuellt sämre före vecka 26 Interventionsstudier saknas i vecka Observationsstudier talar för positiva effekter i vecka och Konsensusgruppen föreslår att antenatal steroidbehandling övervägs från vecka 22+0 och rekommenderar att steroidbehandling ges senast från vecka 23+0 Onland W et al. Am J Perinatol 2011; 28: 33 Carlo WA et al. JAMA 2011; 306: 2348 Fellman V et al. JAMA 2009; 301: 2225

41 När ska man göra sectio på fetal indikation? Kejsarsnitt kan vara livräddande och minska komplikationsrisken för barnet EXPRESS studien: Sectio i vecka minskade risken för död (OR 0.4; ) Vaginal förlossning vid sätesbjudning ökade risken för mental utvecklingsförsening vid 2½ års ålder (OR 2.0; ) I amerikansk observationsstudie (vecka 24-27): Planerat sectio vid sätesläge ökade överlevnaden (RR 3.0; ) Källen K et al. Acta Obst Gyn Scand 2015; 94: 1203 Reddy UM et al. Am J Ob Gyn 2012; 207: 117

42 När ska man göra sectio på fetal indikation? Sectio i mycket tidig graviditet är tekniskt svårt och innebär ökad komplikationsrisk för mamman Sectio i vecka associerat till ökad risk för blödning, infektion och behov av intensivvård Risken för någon av dessa komplikaioner var 11% i vecka och 9% i vecka (sectiofrekvens cirka 50%). Sectio i mycket tidig graviditet leder också ofta till rekommenderat sectio vid nästa graviditet pga ökad risk för uterusruptur. Reddy UM et al. Am J Obst Gyn 2015; 213: 538 Lannon SM et al. Obst Gyn 2015; 125: 1095

43 När ska man göra sectio på fetal indikation? Konsensusgruppen: Kejsarsnitt på fetal indikation (hotande asfyxi eller sätesbjudning/tvärläge) Bör övervägas från vecka 23+0 Rekommenderas från vecka 24+0

44 Hur ska familjen informeras? Konsensusgruppen betonar vikten av stöd och adekvat information till familjen vid hotande förtidsbörd Informationen ska vara baserad på nationella och lokala riktlinjer Om möjligt bör info ges av obstetriker och neonatolog tillsammans Ansvariga läkare bör i den mån det är möjligt ta hönsyn till föräldrarnas synpunkter

45 När ska neonatolog vara närvarande vid förlossningen? Konsensusgruppen rekommenderar att neonatolog ska vara närvarande vid alla förlossningar från vecka 22+0

46 När ska man initiera HLR av barnet? Ett barn som föds vecka 22+0 har rätt till sjukvård som alla andra människor i Sverige Ett barn fött nära viabilitetsgränsen har ett akut, livshotande tillstånd som ofta kan behandlas framgångsrikt Det är omöjligt att direkt efter förlossningen göra en säker prognos avseende chansen för överlevnad och risken för framtida men Grundinställningen bör vara ett initialt aktivt förhållningssätt såvida det inte är helt uppenbart att vårdinsatser är utsiktslösa Folkbokföringslagen SFS 2008: 207, 24 Läkarförbundets etiska regler 2009 Svenska Läkaresällskapets etikdelegation 2012

47 När ska man initiera HLR av barnet? Begreppet livstecken är dåligt definierat och används inte i konsensusdokumentet Konsensusgruppen föreslår att initiering av HLR övervägs för alla nyfödda från vecka 22+0 rekommenderas för alla nyfödda från vecka 23+0

48 Sammanfattning av rekommendationerna Transport till högspecialiserat centrum Nej Ja Ja Ja Ja Antenatal steroidbehandling Nej Överväg Ja Ja Kejsarsnitt på fetal indikation Nej Nej Överväg Ja Neonatolog närvarande vid förlossning Nej Ja Ja Ja Initiering av neontal HLR Nej Överväg Ja Ja Ja = Rekommenderas Nej = Rekommenderas ej Begreppet livstecken är dåligt definierat och används inte i konsensusdokumentet

49 Varför bra med konsensus? Jämlik vård Fokus på att förbättra outcomes för våra nya överlevare

50 Tack till alla kloka medarbetare! Karin Pettersson Marie Blomberg Eva Engström Aijaz Farooqi Ola Hafström Andreas Herbst Stellan Håkansson Assar Isberg Annika Jeppsson Baldvin Jonsson Maria Jonsson Fredrik Lundberg Erik Normann Sissel Saltvedt Katarina Strand Brodd