Övervakning av det sköra fostret - riskvärdering. Michaela Granfors

Transkript

1 Övervakning av det sköra fostret - riskvärdering

2 Innehåll Riskvärdering allmänt Överburenhet Riskvärdering under förlossningen Fall

3 Förlossningen har likheter med ett Maratonlopp för fostret

4 Inför förlossningen Maraton - I grunden bra hälsa, normalviktig - Träning - Uppladdning med kolhydrater Optimalt förberedd innan loppet!!

5 Men ibland går det inte som man tänkt sig Förlossningen startar för tidigt Man har ej hunnit träna eller ladda med kolhydrater Placentan fungerar ej optimalt Kroppen fungerar ej optimalt nedsatt syresättning t ex

6 Men ibland går det inte som man tänkt sig Feber ökat behov av syre Det går för fort

7 Konsten är att lotsa fostret så optimalt det går genom Maratonloppet Ej förbjuda att starta i onödan (= ej sectio i onödan) Ej bryta Maratonloppet i onödan (= ej sectio i onödan) Men ej ingå onödiga risker elektiv eller akut sectio (eller VE) v.b.!

8 Hur ska man förlösa? BFK 0 Vaginal förlossning BFK 1 (och ev 2) Vaginal förlossning, ökad risk sectio BFK 3 (och ev 2), patologiska venösa flöden Sectio

9 Riskvärdering får fostret starta? Foster v 37+0, nyupptäckt misstänkt IUGR 30%, BFK 2, CTG u.a. Ok att inducera? Förlösa med sectio? Förlossning Förlossning Hur är förutsättningarna? 1-para, tidigare sectio SECTIO Maraton Maraton Hur är förutsättningarna? Anamnes + aktuellt 3-para, tidigare snabba vaginala förlossningar INDUKTION 14 grader

10 Om startskottet kommer för tidigt/ för sent Bäst att starta i rätt tid, efter uppladdning fullgången Sämre om startskottet kommer för tidigt (prematurt) eller för sent (överburen) ökad risk att deltagaren (fostret) inte klarar loppet eller tar skada

11 Riskvärdering innan förlossningen Exempel ÖVERBURENHET Om man kommit till v 41 eller v 42 och förlossningen inte har startat blir det bättre för fostret barnet om man inducerar eller avvaktar?

12 Överburenhet Enligt WHO: 294 dagar vecka 42 +0

13 Överburenhet är associerad med ökad risk för 1. Perinatal mortalitet (IUFD eller död efter födseln) 2. Förlossningskomplikationer 3. Perinatal morbiditet (sjuklighet) 4. Ev långtidskomplikationer för barnet MEN blir det bättre om man inducerar?

14 Vad skulle ni välja? Scenario 1 Gravid v.41+2 Induktion nästa dag Exspektans, kontroll var 3. dag. Om allt ua induktion v.42+6 Heimstad R et al. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Mar;109(3):

15 RCT 254 gravida induktion / 254 exspektans (ind senast v 42+6) Resultat: Bra utfall i båda grupper Ingen skillnad gällande Neonatalt utfall Antal sectio / VE + andra parametrar Enda skillnad: snabbare aktiv förlossning i induktionsgruppen

16 Significant effects on neonatal morbidity and mortality after regional change in management of post-term pregnancy Bakgrund handläggning I Sverige År Kontroller från v 42+0, ind senast v 43+0 År i en del landsting induktion v 42+0 I denna studie: Jämföra barn- och förlossningsutfall mellan olika regioner och år Grunewald C, et al. Significant effects on neonatal morbidity and mortality after regional change in management of post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand Jan;90(1):26-32.

17 Resultat/Konklusion: Med aktiv management av överburenhet: Signifikant reduktion av perinatal morbiditet med samma sectio- och VE-frekvens. Författarna rekommenderar aktiv management av överburenhet - induktion v 42+0 istället för att vänta och övervaka.

18 ÖVB lönar det sig att inducera v 42+0? Konklusion (studie nedan): Bättre att inducera v 42 än exspektans MEN många NNT (number needed to treat) för att undvika ett fall med oönskat utfall Rådgivning till gravida som önskar exspektans Heimstad R, et al. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(2):247-9.

19 Vad skulle ni välja? Scenario 2 Gravid v.40+6 Induktion nästa dag Exspektans Induktion v.42+0

20 Hur bör vi göra? Ind v 41 eller v 42? Internationellt glidning mot induktion v 41 MEN The 41 week 42 week dilemma frågan olöst Stora RCT behövs En pågående stor RCT i Nederländerna Nu: SWEPIS stor RCT i Sverige Elden H, et al. Study protocol of SWEPIS a Swedish multicentre register based randomised controlled trial to compare induction of labour at 41 completed gestational weeks versus expectant management and induction at 42 completed gestational weeks. BMC Pregnancy Childbirth Mar 7;16:49.

21 SWEdish Post-term Induction Study Gravid v.41+0 Ulj u.a. Induktion Exspektans Induktion v.42+0 Primary outcomes: stillbirth, neonatal mortality/ severe morbidity Secondary outcomes: other adverse outcomes, mode of delivery, women s experience, cost effectiveness

22 Vad önskar de gravida? 74% hoppades på induktion i v 41+2 Uppföljning efter 6-8 mån (98%): 91% kunde tänka sig delta i liknande studie igen hoppades att hamna i samma grupp nästa gång: 74% bland inducerade, 38% i exspektansgrupp hemsk eller fantastisk förlossning ej vanligare i någon grupp 84% av inducerade positiv förlossningsupplevelse

23 När väl förlossningen startar Kolla noggrant: Vem är skör? Kontinuerligt CTG och extra OBS!! = Riskförlossning

24 När väl förlossningen startar Inga riskfaktorer Intermittent CTG = LÅGriskförlossning

25 Men också under lågriskförlossning Har det tillkommit någonting hos någon? Feber? Mekonioum? Syntocinon? Kontinuerligt CTG och extra OBS!! = Riskförlossning

26 Slutet på loppet (krystfasen) är farligast!! Var medveten om detta!! Kontinuerligt CTG TA DET LUGNT, ej för fort Underlätta vid behov Sänk/stäng av syntocinon? (Bricanyl) VE?

27 Övervakning under öppnings-och krystskedet LÅGriskförlossning Öppningsskede CTG varannan timme Däremellan auskultation var minut (under och efter en värk samt mellan 2 värkar) Krystskede Kontinuerligt CTG Byt till kontinuerligt CTG om någonting är (misstänkt) avvikande RISKförlossning Kontinuerligt CTG

28 Gör ALLTID en riskvärdering gällande fostret! Ingrip med förstånd bara när det behövs Tänk på att krystfasen är farligast underlätta för fostret!! ÖVB bättre induktion v 42 än vänta till v 43 men många NNT induktion v 41 eller v 42? Avvakta SWEPIS