Mätning av nackuppklarning (NUPP) med ultraljudsundersökningar för att upptäcka trisomi 21 tidigt i graviditeten

Transkript

1 (5) Mätning av nackuppklarning (NUPP) med ultraljudsundersökningar för att upptäcka trisomi 21 tidigt i graviditeten Frågeställning Vad är effekten och kostnadseffektiviteten vid införande av NUPP-metoden som screening för Downs syndrom hos foster under vecka 11-13? Vilka andra konsekvenser kan förväntas? Metodrådets sammanfattande bedömning Det finns starkt vetenskapligt stöd för screening för trisomi 21/Downs syndrom genom NUPPteknik i graviditetens första trimester (Nicolaides KH, 2004; Ritchie K et al., 2004; Saltvedt S et al., 2005). I en stor svensk randomiserad studie fann man ingen skillnad i antalet upptäckta foster med trisomi 21/Downs syndrom i den grupp som lottats till dagens rutin med ultraljudsundersökning i andra trimestern och de som undersökts med NUPP i första trimestern. En fördel med NUPP undersökning i första trimestern är att antalet fostervattensprov kan minska kraftigt och därmed aborter av friska foster som skadas vid provtagningen. Danmark, Skottland liksom flera andra länder har sedan några år nationella riktlinjer vilka förordar en kombination av ultraljud både i första och andra trimestern som erbjudande till alla gravida. Ultraljudsundersökningen i första trimestern görs för att datera graviditeten, räkna antal foster samt öka detektionsgraden av foster med Downs syndrom och andra relaterade kromosomavvikelser. Därefter görs en ultraljudsundersökning i andra trimestern för att upptäcka allvarliga missbildningar. NUPP metoden kan användas som enda screeningmetod eller kombineras med andra metoder. Det pågår utvärderingar av olika strategier som även inbegriper olika typer av serummarkörer. SBU arbetar med en kunskapsöversikt som beräknas redovisas i september I den rapporten skall även hälsoekonomiska beräkningar baserade på svenska förhållanden. Det förefaller lämpligt att stämma av slutsatserna från metodrådets genomgång med SBU rapporten innan ett definitivt beslut om förändrade rutiner fattas. Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek De allra flesta barn föds friska, men 1 % föds med allvarliga mentala eller fysiska handikapp. Bland de vanligaste orsakerna till handikapp hos nyfödda är Downs syndrom som beror på en störning i arvsanlagen där barnet har fått en extra kromosom 21 (trisomi 21). Downs syndrom kan uppträda hos barn till mödrar i alla åldrar men risken stiger i takt med moderns ålder.

2 (5) Det är viktigt både för den enskilde och för samhället att gravida så tidigt i graviditeten som möjligt och med stor säkerhet kan få reda på om fostret har Downs syndrom. Idag erbjuds gravida kvinnor i så gott som hela Sverige ultraljudsundersökning i 16: e-18: e graviditetsveckan (andra trimestern). Detta görs för att bland annat beräkna förlossningsdag, fastställa om det är fler än ett foster, samt för att upptäcka allvarliga missbildningar. Dessutom erbjuds kvinnor som är 35 år eller äldre fostervattensprov för att upptäcka trisomi 21, vilket inte kan upptäckas med ultraljud i vecka Under senare år har nya metoder tagits fram för detta ändamål. Flera av dessa metoder kan användas enbart eller i kombination med andra: 1) NUPP (upptäcker ca 80 % av foster med trisomi 21), 2) mätningar av "hormoner" (fritt β-hcg och PAPP-A) i moderns blod (upptäcker cirka 60 % av foster med trisomi 21) och 3) kromosomundersökningar av fostervattnet eller moderkakan (korionvilli) upptäcker samtliga fall men leder till ofrivillig abort i ca 1 % av fallen. När en kombination av metod 1 och 2 används upptäcks cirka 90 % av alla foster med trisomi 21. Den s.k. NUPP-metod, har rönt särskilt stort intresse, innebär i korthet att man med ultraljud mäter en vätskespalt, NackUPPklarning, i fostrets nacke. Stora internationella studier har visat att upp till 80 % av de barn som senare föds med kromosomavvikelsen trisomi 21 har en bredare så kallad nackuppklarning under fosterlivet (Nicolaides KH, 2004). Det kan ses i 10: e- 14: e graviditetsveckan (första trimestern) - däremot inte senare. Genom att sammanställa uppgifterna om moderns ålder, fostrets storlek och vätskespalten kan man räkna ut hur stor risken är att fostret har trisomi 21. Ultraljudsundersökning i andra trimestern fungerar bra för att upptäcka strukturella missbildningar hos foster. Dagens praxis med undersökning i den andra trimestern är förknippad med flera problem. Dels medför fostervattenprov hos procent av de gravida (främst hos kvinnor äldre än 35 år) en ökad risk för missfall samt betydande kostnader, dels misslyckas man med att upptäcka två tredjedelar av alla foster med Downs syndrom. Huvudorsaken är att enbart en mindre andel av de kvinnor som föder barn med Downs syndrom är 35 år eller äldre. Alla kvinnor vill inte heller göra fostervattenprov. Sedan ett antal år finns internationella studier som visar att om man utför ultraljudsundersökningen tidigare än vad som idag utförs regelmässigt i Sverige (redan i första trimestern), kan man ge svar på såväl förväntad förlossningsdag som antalet foster, men även identifiera de kvinnor som har en ökad risk att föda ett barn med Downs syndrom eller vissa andra missbildningar som till exempel allvarliga hjärtfel. Om man upptäcker hög risk för kromosomavvikelse, kan kvinnan - oavsett ålder - erbjudas fostervattensprov. På detta sätt skulle man kunna minska de "rutinmässiga" fostervattensproven hos kvinnor äldre än 35 år, och alltså minska riskerna för missfall, samtidigt som man kan upptäcka fler foster som bär på en kromosomavvikelse eller vissa andra allvarliga missbildningar. Kvinnokliniken i Linköping genomförde 1994 en studie för att undersöka om NUPP-tekniken skulle kunna hitta foster med kromosomavvikelser vid normala graviditeter (Josefsson, Molander et al 1998). NUPP-metoden ansågs då inte uppfylla uppsatta kriterier. Efter detta ut-

3 (5) vecklades användningen av NUPP- metoden i Linköping genom anskaffning av bättre ultraljudutrusning, bättre kvalitetssäkring av mätningarna och införande av datoriserat beslutsstöd. I dagsläget arbetar 5 certifierade undersökare vid Fostermedicinska enheten med NUPPmetoden. Effekt, patientnytta och risker Det finns flera prospektiva studier på tillsammans graviditeter som visar att screening med NUPP-metoden i graviditetens första trimester tisomi 21 i mer än 75% av fallen med falskt positiva resultat i ca 4% av fallen (Nicolaides KH, 2004; Ritchie K et al., 2004). Bibehållna goda resultat vid breddning av användningen av NUPP-metodiken från välkontrollerade vetenskapliga studier till bred användning i rutinsjukvård förutsätter att lika god teknik används i hälso- och sjukvården som i forskningen. I den stora svenska multicenter NUPP studien som omfattade gravida kvinnor (Georgsson Ohman S, 2005; Georgsson Ohman S et al., 2004; Saltvedt S et al., 2005; Saltvedt S et al., 2004) uppnådde man jämförbar förmåga att upptäcka trisomi 21/Downs syndrom i första trimestern som tidigare studier rapporterat - ca 80 %. Man fann dock ingen skillnad i antalet upptäckta foster med Downs syndrom i den grupp som lottats till dagens rutin med ultraljudsundersökning i andra trimestern och de som undersökts med NUPP i första trimestern. En möjlig förklaring kan vara att screening i första trimestern upptäcker graviditeter med skadade foster som avslutats genom spontan abort utan ingrepp (Saltvedt S et al., 2005). En avgörande skillnad mellan strategierna att undersöka i första eller andra trimestern var att undersökning i första trimestern ledde till avsevärt mindre behov av provtagning på fostervatten och moderkaka, och därmed till drygt en halvering av förekomst av missfall relaterade till provtagning. (Saltvedt S et al., 2005). Idag gör mer än 15 % av kvinnorna i norra Storstockholm fostervattenprov. Om alla kvinnor istället skulle genomgå NUPP ultraljudsundersökning i första trimestern kombinerat med hormonmätningar, och endast de med en förhöjd risk sedan genomgår fostervattenprov, skulle den frekvensen av fostervattenprov sjunka till under 5 %. I ca 1 % av de fall där man gör fostervattenprov eller tar prov från fostervattnet eller korionvilli leder ingreppet till abort även av helt friska foster. NUPP undersökningar i första trimestern skulle således kunna minska denna orsak till sjukvårdsorsakade aborter av friska foster med mer än 60% eller från cirka 15 till 5 på graviditeter. Denna fördel framstod som så betydelsefull att ultraljudsunderökning i första trimestern nu rekommenderas av företrädare som medverkat i studien. Kostnad och kostnadseffektivitet Vi har inte funnit någon svensk kostnadseffektanalys av det aktuella beslutsproblemet. Det finns ett flertal hälsoekonomiska modellanalyser av olika strategier framtagna i andra länder. De visar att kombinationer av flera undersökningar tycks vara mest kostnadseffektiva.

4 (5) Konsekvensanalys Dagens situation I dagsläget förekommer vissa skillnader i undersökningspraxis i olika delar av Landstinget i Östergötland. I. Ultraljud (NUPP) under fulla graviditetsveckor Undersökning vid fulla graviditetsveckor används för att datera graviditeten, diagnostisera tvillingar och deras chorionicitet, hitta svåra missbildningar och göra riskberäkning för Downs syndrom. Undersökning vid denna tid i graviditeten utförs i Linköping sedan 1978 på alla patienter. Undersökningen utförs i begränsad omfattning i Norrköping och Motala som datering av graviditeten för att fastställa lämplig tidpunkt för fostervattenprov. II. Ultraljud (NUPP) under fulla graviditetsveckor Undersökning vid graviditetsveckor används för att datera graviditeten, diagnostisera tvillingar och deras chorionicitet och hitta svåra missbildningar. Undersökningen utförs rutinmässigt i Motala och Norrköping och på ca 15% av alla gravida med ökad risk för fostermissbildning i Linköping. Uppskattat andel ultraljudsundersökningar vid olika graviditetslängd vid enheterna i Linköping, Motala och Norrköping Fulla graviditetsveckor Linköping Motala Norrköping % 10% (>34 år) 10% (>34år) % (riskpatienter) 100% 100% Etiska aspekter All fosterdiagnostik innebär etiska dilemman för enskilda individer, familjer och för samhället som helhet, på kort och lång sikt. Valet av undersökningar måste ytterst styras av de blivande föräldrarnas önskemål. Det är därför viktigt att de får en korrekt och förståelig information om de förväntade konsekvenserna av olika undersökningar, inbegripet att även andra avvikelser hos fostret kan identifieras än de man primärt sökte. Väsentligt mycket färre fostervattenprov skulle utföras, om kvinnor erbjöds ett NUPPultraljud innan beslut om fostervattenprov togs. Den psykologiska utvärderingen inom en svensk studie av NUPP visade inte att kvinnor skulle oroas mer av att göra denna typ av undersökning med individuell riskvärdering, än av den nuvarande rutinen (Saltvedt et. al. 2004). För att NUPP-metoden skall vara tillförlitlig, krävs optimal utrustning, utbildning, träning och årlig uppföljning av utfallet av undersökningarna hos den enskilde. Utbildning inklusive certi-

5 (5) fiering ges främst inom ramen för Fetal Medicine Foundation i London. Endast certifierade enheter får tillgång till nödvändig programvara för riskberäkningar. Pågående relevanta utvärderingar SBU arbetar med en rapport om fosterdiagnostik där screening av Downs syndrom ingår som en del. Denna rapport beräknades i april 2006 att redovisas under september I rapporten kommer även hälsoekonomiska beräkningar av olika strategier att ingå. Viktiga referenser Georgsson Ohman S (2005) Women s experiences of fetal screening for Down s syndrome by means of an early ultrasound examination. In: Department of Nursing. Stockholm: Karolinska Institutet. Georgsson Ohman S, Saltvedt S, Grunewald C, Waldenstrom U (2004) Does fetal screening affect women's worries about the health of their baby? A randomized controlled trial of ultrasound screening for Down's syndrome versus routine ultrasound screening. Acta Obstet Gynecol Scand 83: Nicolaides KH (2004) Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 191: Ritchie K, Boynton RK, Bradbury I, Foster L, Iqbal K, Kohli H, Love C, Penney G, Quinn S, Reid M, Slattery J, Wright D (2004) Health Technology Assessmant Report 5. Routine ultrasound scanning before 24 weeks of pregnancy. In. NHS Quality Improvement Scotland. Saltvedt S, Almstrom H, Kublickas M, Valentin L, Bottinga R, Bui TH, Cederholm M, Conner P, Dannberg B, Malcus P, Marsk A, Grunewald C (2005) Screening for Down syndrome based on maternal age or fetal nuchal translucency: a randomized controlled trial in 39,572 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 25: Saltvedt S, Almstrom H, Kublikas M, Valentin L, Grunewald C (2004) Detection of Dow s syndrome by routine ultrasound examination at vs. at gestational weeks. A randomised controlled trial in women - preliminary results. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 24: SBU/ALERT. Nackuppklarning för tidig upptäckt av Downs syndrom. Publicerad , Version 1