Screeningalternativ och risker

Transkript

1 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 1 Screeningalternativ och risker Hannele Laivuori HUSLAB Enheten för genetisk medicin Jaakko Ignatius Uleåborgs universitetssjukhus, it t Medicinsk i genetik

2 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 2 Mål Förstå screeningens skeden och strategi Förstå begreppen risk och att hamna i riskgruppen Förstå vad screeningresultatet innebär och kunna ge klienten rätt första information

3 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 3 Mål Förstå screeningens skeden och strategi

4 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 4 Vid alla graviditeter förekommer risker oberoende av mammans ålder och hälsotillstånd En betydande missbildning diagnostiseras hos cirka 2 3 nyfödda av 100 En del av dessa kan diagnostiseras vid ultraljudsundersökningar under graviditeten Hos cirka 1:200 nyfödda är orsaken en kromosomavvikelse Den vanligaste kromosomavvikelsen är trisomi 21, dvs. Downs syndrom

5 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 5 Alternativ vid fosterscreening Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökningar Deltar inte i kromosomscreening Gv allmänt ultraljud Normal graviditetsuppföljning A Första besöket på rådgivningsbyrån: rådgivning Deltar i kromosomscreening A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård eller abort A Gv 24 Anatomiskt ultraljud A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård Gv 8 11 blodscreening och gv NU och allmänt ultraljud ELLER Gv blodscreening och allmänt ultraljud Gv Anatomiskt ultraljud A = avvikande fynd NU = nackuppklarning Gv = graviditetsvecka

6 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 6 Alternativ vid fosterscreening Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten Deltar inte i kromosomscreening, men i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten Deltar i kromosomscreening och i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten

7 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 7 Alternativ vid fosterscreening Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökning Deltar inte i kromosomscreening Gv allmänt ultraljud Normal uppföljning av graviditeten A Första besöket på rådgivningsbyrån: rådgivning Deltar i kromosomscreening A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård eller abort A Gv 24 anatomiskt ultraljud A F Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård Gv 8 11 blodscreening och gv NU och allmänt ultraljud ELLER Gv blodscreening och allmänt ultraljud Gv anatomiskt ultraljud AF = avvikande fynd NU = nackuppklarning Gv = graviditetsvecka

8 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 8 Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökning Deltar inte i kromosomscreening Gv allmänt ultraljud Normal uppföljning av graviditeten A Första besöket på rådgivningsbyrån: rådgivning Deltar i kromosomscreening A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård eller abort A Gv 24 anatomiskt ultraljud A F Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård Gv 8 11 blodscreening och gv NU och allmänt ultraljud ELLER Gv blodscreening och allmänt ultraljud Gv anatomiskt ultraljud AF = avvikande fynd NU = nackuppklarning Gv = graviditetsvecka

9 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 9 Deltar inte i kromosomscreening, men i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökning Deltar inte i kromosomscreening Gv allmänt ultraljud Normal uppföljning av graviditeten Första besöket på rådgivningsbyrån: rådgivning Deltar i kromosomscreening A F A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård eller abort A Gv 24 anatomiskt ultraljud A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård Gv 8 11 blodscreening och gv NU och allmänt ultraljud ELLER Gv blodscreening och allmänt ultraljud Gv anatomiskt ultraljud AF = avvikande fynd NU = nackuppklarning Gv = graviditetsvecka

10 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 10 Deltar i kromosomscreening och i ultraljudsundersökningar i början av graviditeten Deltar varken i kromosomscreening eller i ultraljudsundersökning Deltar inte i kromosomscreening Gv allmänt ultraljud Normal uppföljning av graviditeten A Första besöket på rådgivningsbyrån: rådgivning Deltar i kromosomscreening A Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård eller abort A Gv 24 anatomiskt ultraljud A F Rådgivning, fortsatt undersökning, planering av vård Gv 8 11 blodscreening och gv NU och allmänt ultraljud ELLER Gv blodscreening och allmänt ultraljud Gv anatomiskt ultraljud AF = avvikande fynd NU = nackuppklarning Gv = graviditetsvecka

11 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 11 Screening av fosteravvikelser A Screening av avvikelser i fostrets t anatomi genom ultraljud B Screening av kromosomavvikelser

12 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 12 Screening av fosteravvikelser B Screening av kromosomavvikelser

13 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 13 Vad är det fråga om vid screening av kromosomavvikelser? Metoderna har i första hand utvecklats för screening av Downs syndrom För diagnostik vid Downs syndrom finns det ett tillförlitligt test under graviditeten (kromosomundersökning av moderkakan/fostervattnet) dyrt, tidskrävande och risk för missfall Därför försöker man genom screening först hitta gravida med högre risk för Downs syndrom än den statistiska åldersrisken och det egentliga diagnostiska testet erbjuds endast dem

14 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 14 Screeningstrategi Screeningtestet behövs för att selektera de gravida som vill veta risken för trisomi 21 och som har nytta av undersökning av moderkaka/fostervatten Det finns tre olika strategier

15 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 15 Strategiert 1) Kombinerat test under tidig ggraviditet Risktalet beräknas genom att kombinera mammans ålder, mätning av fostrets nackuppklarning och PAPP-A/HCG-förhållandet i mammans blodprov 2) Trippeltest under andra trimestern Risktalet beräknas genom att kombinera mammans ålder med HCG/estradiol/AFP-förhållandet i mammans blodprov (s.k. trippeltest) 3) Screening på grundval av mammans ålder Risktalet t beräknas uteslutande t på grundval av mammans ålder (men ett kombinerat test är mycket fungerande vid äldre gravida och i deras fall besparar screeningen dem onödiga undersökningar) Enbart mätning av nackuppklarning eller blodscreeningen är inte tillräckligt effektivt

16 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 16 1)Kombinerat test under tidig graviditet Risktalet beräknas genom att kombinera mammans ålder, mätning av fostrets nackuppklarining och mätningsresultaten PAPP-A och - hcg från mammans blodprov Sannolikheten för Downs syndrom ökar med mammans ålder En accentuerad nackuppklarning ökar sannolikheten för en kromosomavvikelse hos fostret Vid Down-graviditeter är nivån av fritt -hcg högre och PAPP-A lägre i mammans serum, eftersom fostrets utveckling hämmats jämfört med utvecklingen av ett foster i samma ålder med normal kromosomuppsättning -hcg = Koriongonadotropins fria -subenhet, placentahormon PAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein-A, graviditetsrelaterat äggviteämne

17 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 17 Hur mammans ålder påverkar sannolikheten för Downs syndrom Mammans ålder (år) Graviditetens längd (veckor)

18 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 18 Mätning av nackuppklarning graviditetsveckorna Päkkilä M. et al. Duodecim 2001;117:

19 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 19 Serumets PAPP-A graviditetsveckorna 8-11 S-PAPP-A mu/l Graviditetsveckor 1:a trimestern

20 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 20 Serumets fria -hcg graviditetsveckorna 8-11 S- -hcg (ng/ml) Graviditetsveckor t Graviditetsveckor t 1:a trimestern 2:a trimestern

21 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 21

22 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 22 2) Trippeltest under andra trimestern graviditetsveckorna Om kombinerat test under den tidiga graviditeten inte är möjligt Risktalet beräknas genom att kombinera gestationsåldern, mammans ålder och mätningsresultaten för -hcg, estriol och AFP från mammans blodprov -hcg = Koriongonadotropins fria -subenhet, placentahormon Estriol = ett östrogen som finns i kroppen särskilt vid graviditet AFP = Alfafetoprotein

23 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 23 3) Risktal som beräknats uteslutande på grundval av mammans ålder

24 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 24 Mål Förstå begreppen risk och att hamna i riskgruppen

25 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 25 "Risk", "möjlighet" eller "sannolikhet"? Det krävs känsla för situationen av rådgivaren: att få ett Down-barn innebär inte för alla ett hot: föräldrarna kan också se ett handikappat barn som en möjlighet Borde man endast tala om sannolikheter?

26 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 26 Vad betyder "risk" och "risktal"? Ordet risk har två betydelser: dels att någonting händer, dels att en person utsätts för fara. Risk är ett centralt begrepp i ärftlighetsrådgivningen. Det avser sannolikheten för att någonting händer.

27 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 27 Är risken stor eller liten? Risktalet är ett ställningstagande till sannolikheten att "någonting förverkligas med en sannolikhet som är ungefär 1:10". Långtgående gg tolkningar i stil med "risken är mycket hög" eller "risken är minimal" är det skäl att undvika Huruvida risktalet upplevs som stort eller litet är individuellt och beror på klientens livssituation Down-risken 1:200 kan kännas som liten för en 45-årig kvinna, vars åldersrelaterade risk är 1:19, men stor för en 20-åring åi

28 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 28 Sannolikheten för Downs syndrom ökar med mammans ålder 1:82 1:19 1:302 1:759 Risk 1: 1:1295 1:1149 Ålder

29 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 29 Mål Att förstå vad screeningresultatet innebär och kunna ge klienten rätt första information

30 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 30 Risken för en 35-årig mamma att få ett barn med trisomi 21 (1:302) och risken för missfall vid tagning av fostervattenprov

31 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 31 En 40-årig gg gravid kvinnas Down-risk (1:82) och risken för missfall vid fostervattenprov

32 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 32 En 49-årig gravid kvinnas Down-risk (1:11) och risken för missfall vid fostervattenprov

33 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 33 Down-risken 1:250 (screeninggräns)

34 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 34 Screeningresultat 1:250 innebär övergång till samma riskklass som för en 35-årig kvinna

35 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 35 Mammans ålder och sannolikheten för att trisomi 21, trisomi 18 eller trisomi 13 hittas graviditetsvecka 10 Risktal Gardner & Sutherland 2004

36 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 36 En 30-årings Down-risk (1:759)

37 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 37 En 45-årings Down-risk (1:19)

38 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 38 Om båda föräldrarna bär på anlag för en recessivt nedärvd sjukdom, är barnets risk 25 %

39 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 39 Om den ena av föräldrarna har en dominant nedärvd sjukdom, är barnets risk 50 %

40 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 40 Undersökning med moderkaksprov Ett litet t antal av moderkakans k celler tas för att fastställa täll kromosomuppsättningen Kan tas varje vecka från och med h11+, svar inom 1-4 veckor Fostret, moderkakan och fosterhinnorna utvecklas ur samma befruktade äggcell, så moderkakans k kromosomuppsättning återspeglar också fostrets kromosomuppsättning Risken för missfall är cirka 1 %, dvs. lite större än vid fostervattenprov, fördelen är ett tidigare svar Tillförlitlig undersökning, men pga. så kallad placentamosaicism kan det förekomma tolkningssvårigheter och krävas ett fostervattenprov som fortsatt undersökning

41 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 41 Fostervattenprov På grundval av fostercellerna i fostervattnet kan fostrets kromosomuppsättning fastställas Tas H15+ Risken för missfall vid åtgärder är högst 1 % (inga bra studier hittas i Finland, i internationellt material anges ofta 0205%) 0,2-0,5 Avslöjar tillförlitligt ett för stort eller litet antal kromosomer, men inte små kromosomförändringar

42 Kunskap ger välfärd Finohta / Harmonisering av fosterscreeningar / Hannele Laivuori och Jaakko Ignatius 42 Sammanfattning Blivande föräldrar behöver få rådgivning och i anslutning till den tillräckligt med tid för frågor för att kunna besluta om att delta eller inte i fosterscreeningar Mål Egenskaper Vad undersöks? Vid screeningen hamnar ett stort antal normala graviditeter i riskgruppen Screeningen hittar inte alla avvikande graviditeter Eventuella fortsatta undersökningar och deras nackdelar Risk för missfall vid undersökning av moderkaka och fostervatten Alternativ om en fosteravvikelse konstateras Alla anatomiska avvikelser kan inte botas: Alternativen är att fortsätta graviditeten eller att ansöka om tillstånd att avbryta den