Doppler inom Obstetriken. Hans Bokström Överläkare MD SU Sahlgrenska

Transkript

1 Doppler inom Obstetriken Hans Bokström Överläkare MD SU Sahlgrenska

2 Doppler effekt Är ett fysikaliskt fenomen, som innebär en förändring av ljud frekvensen beroende på om källan närmar sig eller avlägsnar sig i förhållande till observatören. Lägre frekvens och tonhöjd Högre frekvens och tonhöjd

3 Hastighetsmätning med Doppler ultraljud De röda blodkropparna reflekterar ljudsignalen Hastigheten kan beräknas från skillnaden mellan de utsända och mottagna signalerna Dopplerskift f

4 Hastighetsmätning med Doppler ultraljud Dopplerskiftet ( f) kan beräknas enligt Dopplerekvationen Doppler frequency f = 2 f 0 V/c cosθ V = c f /2 f 0 cosθ f: mottagen frekvens ( Hz) f 0 : utsänd frekvens (2-10 MHz) V: blodflödeshastighet (0-200 cm/s) c: ljudhastighet i vävnaden (1540 m/s) Θ: insonationsvinkel 0-60 grader

5 Doppler hastighet är beroende från insonationsvinkel Cos 90 o = 0 Cos 45 o = 0.7 Cos 0 o = 1 Insonationsvinkel <60 o minskar felkällor

6 Typer av Doppler Kontinuerlig doppler (CW) Det består av en kristall givare som kontinuerligt sänder ultraljud vågor och en annan som fungerar som en kontinuerlig mottagare Den stora fördelen med denna typ av doppler är dess förmåga att mäta förhöjda hastigheter korrekt Den enda nackdelen med denna typ av doppler är att den saknar förmågan att mäta djupet i vävnaden

7 Typer av Doppler Pulsad doppler (PW) Det består av bara en kristall som är givare och mottagare Här vet man riktningen på flödet och det exakta mätstället

8 Typer av Doppler Färgdoppler Är en pulsad doppler och används vid kontroll av flödeshastigheterna Tekniken bygger på att lägga en färgbild ovanpå den svartvita bilden som det vanliga ultraljudet visar Färgbilden visar flödet i det undersökta området med kalla färger för flödet som är riktat mot vävnaden eller organet, d.v.s. samma som signalens riktning från givaren. Men med varma färger för flödet mot givaren, d.v.s. flödet som går i motsatt håll.

9 Typer av Doppler Power doppler Känslig för långsamma flöden från små kärl (perfusion i organen) Ingen information om flödesriktning och flödeshastigheter

10 Typer av Doppler Spektral doppler En form av ultraljudsbild i vilken spektrumet för flödeshastigheter visas grafiskt på Y-axeln och tiden på X-axeln

11 Vågformsanalys Perifer resistens Diastolisk hastighet PI

12 Felkällor vid flödesmätning För stor insonationsvinkel mot kärl (ej >60 o )

13 Felkällor vid flödesmätning Fosterandning

14 Felkällor vid flödesmätning Aliasingfenomen vid pulsad Doppler PRF: pulse repetition frequencies Låg PRF används till låga hastigheter t.ex vener Låg PRF Optimal PRF

15 Felkällor vid flödesmätning Mätning foster- eller placentanära Fosternära: Högt PI Placentanära: Lägt PI Mät i fri slynga mellan placenta och foster x3

16 Felkällor vid flödesmätning Fostertachykardi eller bradykardi Fostertakykardi ger falskt lågt PI Fosterbradykardi ger falskt högt PI Omräkningsformel vid brady-/takykardi PI = registrerad PI x (140 registrerad hjärtfrekvens)

17 Umbilicalartären UA Doppler används för övervakning av högriskgraviditeter Blodflödesvågformen återspeglar motståndet pa den fetala sidan av placentan och den är den första tecken till syrebrist och tillväxthämning Ökat kärlmotstånd resulterar i minskning eller reverserad flöde i diastole (60% av placenta blodflöde försvinner) Påverkat UA flöde är starkt relaterad till o IUGR o Akuta förlossningsoperationer o Förtidsbörd o Perinatal morbiditet och mortalitet o Nedsatt IQ och mindre neurologisk handikapp

18 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Umbilicalartären 1 a trimestern: inget diastolisk flöde 2 a trimestern: lågt diastolisk flöde 3 e trimestern: högt diastolisk flöde lågt placenta motstånd

19 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Umbilicalartären Graviditetsvecka 32

20 Umbilicalartären Blodflödesklass (BFC) BFC 0 positivt flöde genom hela hjärtcykeln normalt PI (medelvärde ± 2 SD) BFC I positivt men redurerat diastoliskt flöde PI > +2SD och +3SD BFC II positivt men redurerat diastoliskt flöde PI > + 3SD BFC IIIa avsaknad av diastoliskt flöde BFC IIIb negativt diastoliskt flöde

21 Handläggning av blodflödesförändringar i a. umbilicalis BFC 1 :(positivt diastoliskt PI >2 SD: Doppler 2 ggr/vecka, ultraljud med viktskattning varannan vecka BFCII (positivt diastoliskt flöde, PI >3 SD och/eller 0-flöde i end-diastole: Doppler + CTG 3 ggr/vecka, ultraljud varannan vecka BFC III a (0-flöde i hela diastole): Inläggning. CTG 2ggr dagl, doppler dagligen. Ställningstagande till förlossning. Steroidbehandling före 34 fulla veckor. BFC IIIb (negativt flöde i diastole): inläggning, efter 32 fulla veckor sectio samma dag, kontinuerligt CTG i avvaktan på operation. Steroidbehandling före 34 fulla veckor

22 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Umbilicalartären

23 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria uterina

24 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria uterina

25 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria uterina Efter 24 graviditetsveckor är normalt PI<1.2 Starkt samband mellan förhöjd PI (>2.35) och IUGR eller PE senare i graviditeten Hos högriskfall (tidigare IUGR, PE) i sen graviditet är högt PI starkt förknippad med förtidsbörd, kejsarsnitt, SGA barn

26 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria uterina score (UAS) Uterina vågformen har grupperats i score (uterin artär score UAS) för att förenkla den kliniska bedömningen Komplikationsfrekvensen är relaterad till växande score 0 = normal blodflödesmönster i båda uterin artärerna 1 = en abnormal parameter (förhöjd PI >1.2 eller en diastolisk notch) 2 = två abnorma parameter 3 = tre abnorma parameter 4 = fyra abnorma parameter (bilaterallt förhöjd PI och diastolisk notch)

27 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria cerebri media Kronisk syrebrist Omfördelning av blodflödet Hjärta Binjurar Hjärna

28 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Arteria cerebri media Fetal brain sparing = PI MCA <5% gränsen Ökat blodflöde till fostrets hjärna kommer tidigt vid kronisk fetal syrebrist Ökat blodflöde till hjärnan är inte en indikation till förlossning utan en varningssignal till ökad övervakning

29 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Venöst blodflöde

30 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Venöst blodflöde Normal DV flöde Patologisk DV flöde

31 Kärl som undersöks mest med Doppler inom obstetriken Venöst blodflöde Normal UV flöde Patologisk UV flöde

32 DIGITAT-studien: Europeisk multicenterstudie BMJ misstänkt tillväxthämmade barn v randomiserades till expectans/förlossning Resultat: Barnen i omedelbar förlossningsgruppen föddes i medeltal 10 dagar tidigare och var i medeltal 130 g lättare än dem i expectansgruppen Ingen skillnad i composite neonatal morbidity Ingen skillnad i antal kejsarsnitt Inga intrauterina dödsfall i någon av grupperna

33 Truffle-studien: Multicenterstudie av 503 kvinnor med IUGR foster v randomiserades till övervakning med ductus venosus-flöde eller datoriserad CTG (korttidsvariabilitet) som indikator för förlossning. Primär primary outcome: överlevnad utan neurologiska sequelae vid 2 åå Resultat: ductusvenosus-flöde med upphävd eller negativ a-våg som indikator för förlossning resulterade i bäst utfall Lees et al Lancet 2015;

34 Vad säger Cochrane? Flödesmätning a. umbilicalis är av värde i högriskgrupp leder till: Signifikant reduktion av perinatal mortalitet RR 0,71 Signifikant reduktion av antal sectio RR 0,9 Signifikant reduktion av antalet induktioner RR 0,89

35 Greentop Guideline Management of SGA: 1) Använd umbilicalisflöde som primär övervakning 2) Vid positivt end-diastoliskt flöde följ med 2-v intervall 3)AFI/single-pocket likvärdigt 4)Vid positivt end-diastoliskt flöde avvakta till minst 37 fulla veckor förutsatt övrig övervakning är ua 5) Vid ARED-flöde efter v 34 fulla veckor: förlös! 6) Vid ARED-flöde före v 34+0 ge steroider och följ med CTG och ductus venosus-flöde

36

37 Sen tillväxthämning > 34+0 uppvisar sällan blodflödesklass 3b I dessa fall mer aktuellt att använda cerebroplacentalratio(cpr) = PI MCA/ PI a umb CPR < 1 talar för redistribution Prognosticerar riskökning för asfyxi, mekonium, acidosoch instrumentell förlossning

38 Khalil et al AJOG 2015; 213:54.e1-10

39