Preeklampsi och Hypertoni under graviditet MÅRTEN ALKMARK

Transkript

1 Preeklampsi och Hypertoni under graviditet MÅRTEN ALKMARK ÖVERLÄKARE KVINNOSJUKVÅRDEN SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET GÖTEBORG

2 Preeklampsi och Hypertoni MBRRACE - Maternal, Newborn and Infant Clinical Outcome Review Programme Sjunde plats av direkt maternell morbiditet andra plats Behandla!

3 Preeklampsi och Hypertoni-Bakgrund HYPERTONI UNDER GRAVIDITET Sverige 8% Kronisk hypertoni 2% Graviditetsinducerad hypertoni 3% Preeklampsi 3% Svår preeklampsi 5/1000 Eklampsi 2-5/10000 PREEKLAMPSI 3-7% av alla graviditeter kvinnor/år i världen kvinnor/år i Sverige 15% av alla prematurbörd 1/3 intrauterintillväxthämning Nisell, Lärobok i Obstetrik 2008

4 Preeklampsi och Hypertoni -Definition GRAVIDITETSHYPERTONI Blodtryck 140/90 x 2 med > 4 timmars intervall Efter graviditetsv20 PREEKLAMPSI Blodtryck 140/90 x 2 med > 4 timintervall Proteinuri 300 mg/24 tim, alt protein/krea kvot >30g/mol Efter graviditetsv20 Enligt International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) från 1988

5 Preeklampsi -Definitioner Preeklampsi Blodtryck 140/90 och < 160/110 Proteinuri 300 mg/24 tim Svår preeklampsi vid tillkomst av ett av nedanstående kriterier Systoliskt BT > 160 eller diastoliskt BT > 110 mm Hg, mätt vid två tillfällen med fyra timmars intervall Njurpåverkan: Kreatinin> 100 μmol/l Oliguri: < 500 ml per dygn Leverpåverkan: förhöjda transaminaser (> dubblerat övre referensvärde) med eller utan HELLP TPK < 100 x 109/l Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus(> 3 slag), medvetanderubbningar Lungödem

6 Preeklampsi Patofysiologi - Tvåstegsmodellen V 2-20 Suboptimal inplantation av placenta V sflt-1 Placenta utsatt för oxidativ stress Syncytiotrophoblast debri/andra faktorer Dysfunktionellt meternellt endotel Maternell systemsik inflammation Symptom som vid Preeklampsi Redman, Science 2005

7 Preeklampsi Patofysiologi - Hjärtsviktshypotesen Proffessor Basky Thilaganathan, St George s Healthcare Cardiovascular implications in preeclampsia: an overview.melchiorre K, Sharma R, ThilaganathanB, Circulation Aug 19;130(8): Pregnancy and Long-Term Maternal Cardiovascular Health: Progress Through Harmonization of Research Cohorts and Biobanks.Staff AC, Redman CW, Williams D, Leeson P, MoeK, ThilaganathanB, Magnus P, SteegersEA, TsigasEZ, Ness RB, MyattL, PostonL, Roberts JM; Global Pregnancy Collaboration(CoLab). Hypertension Feb;67(2): Maternal death: a century of getting it wrong Basky Thilaganathan TEDxWandsworth, Hittas på Youtube

8 Preeklampsi -Prediktion Kliniska riskfaktorer Doppler ultraljud-uteroplacentärtflöde Biomarkörer NOTCH

9 Prediktion Kliniska riskfaktorer Ålder> 40 år Hereditet(mor eller syster) Förstföderskor Obesitas Tidigare preeklampsi Interkurrentasjukdomar SLE/Antifosfolipidsyndrom Diabetes Kronisk hypertoni Njursjukdom Flerbörd Mola

10 Preeklampsi/Hypertoni -Profylax ASPRE studien ASA 150mg till natten PE före v 34 PE före v 37 PE efter v 37 80% riskminskning 63% riskminskning 15% riksminskning Behandla högrisk eller enligt algoritm Rolniket al, NEJM 2017

11 Preeklampsi Kliniska manifestationer Njurar Glomerulär endotelios Proteinuri Oliguri/anuri Lungor Kapillärläckage Lungödem Lever Leversvullnad-risk för ruptur HELLP syndrom periportalablödningar Ischemi

12 Preeklampsi Kliniska manifestationer Hjärna Petechialablödningar Mikroinfarkter Ödem Koagulation Många koagulationsfaktorer påverkas Trombocytopeni Sänkt antitrombin

13 Preeklampsi Kliniska manifestationer MATERNELLA DIC/HELLP 10-20% Lungödem 2-5% Ablatio1-4% Akut njursvikt 1-5% Leversvikt/blödning < 1% Eklampsi <1% NEONATALA Förtidsbörd 15-67% Tillväxthämning 10-25% Hypoxisk hjärnskada 1% Perinatal död 1-2% Sibai, Lancet 2005

14 Preeklampsi Handläggning Lätt till måttlig PE 37 fulla veckor -Förlös Svår PE 34 fulla veckor Förlös veckor individuell handläggning 23 veckor överväg avbrytande av graviditeten

15 Lätt till Måttlig Preeklampsi HYPITAT studien Outcome Induction of labour Expectant monitoring Relativ Risk(95 % CI) Composite adverse maternal outcome 31% 44% 0.71 ( ) Caesarean section 14% 19% 0.75 ( ) Composite adverse neonatal outcome 6% 8% 0.75 ( ) Koopmans et al, Lancet 2009

16 Svår Preeklampsi CochraneReview 2002 Interventionist versus expectant care for severe preeclampsia beforeterm 2 strtc studier om totalt 133 kvinnor (v 28-34) För litet material på maternella sidan På neonatala sidan: RR (95 % CI) IRDS 2.3 ( ) NEC 5.5 ( ) NICU 1.3 ( ) SGA 0.4 ( ) Churchill D, DuleyL, Cochrane Database SystReview, 2002

17 Preeklampsi -Handläggning Kontrollera Blodtryck och proteinuri Klinisk status Hjärta lungor CNS Perifera ödem Enkla toxprover Kontrollera intrauterina miljön Viktskattning inkl biofysisk profil Flöde CTG Ställningstagande till farmakologisk behandling Vätskelista urinmätning Blodtryck x 4-6 daglig vikt

18 Preeklampsi Behandling -Varför Minska maternellarisker vid okontrollerad svår hypertoni Förlängning av graviditet Hinner ge steroider Förbättrar barnets prognos

19 Preeklampsi Behandling -När Systoliskt blodtryck mm Hg Diastoliskt blodtryck mm Hg Upprepat efter 5-15 min vila Målblodtryck <150/100 mm Hg (ej diastoliskt blodtryck <80 mm Hg) Mer aggressiv behandling vid HELLP och kronisk njursjukdom!

20 Preeklampsi Behandling -När Antihypertensivedrugtherapyfor mild to moderate hypertension during pregnancy 49 studier med 4723 kvinnor Mindre risk för svår hypertoni Ingen skillnad PE Perinatal mortalitet SGA Förtidsbörd E. Abaloset al, CochraneDatabaseSystReview, 2014

21 Preeklampsi Blodtryckssänkning Minska den perifera resistensen Sänka blodtrycket Förbättra uteroplacdntärt blodflöde Oselektiva betablockare Trandate/visken Kalciumantagonister Adalat/Lomir/Plendil Hydralazin Apresolin/Nepresol (Alfametyldopa) Aldomet

22 Preeklampsi Blodtryckssänkning Hydralazin(Nepresol ) vs labetalol(trandate ), OR (95% CI) Kvarstående hypertoni 0.3 ( ) Maternellhypotension5.5 ( ) Maternellabiverkningar 2.9 ( ) Fosterljudspåverkan 1.0 ( ) Neonatal bradykardi vanligare med labetalol Laura A Magee, BMJ 2003

23 Preeklampsi Blodtryckssänkning Första hand: T Trandate (labetalol) mg x 2-4. Försiktighet: vid svår tillväxthämning och/eller patologiskt flöde samt vid maternellpuls < 80 slag/ minut. Kontraindikation: Obstruktiv lungsjukdom, AV-blockgrad II och III. Andra hand: T Adalat (nifedipin): mg x 2-3. Interaktion mellan kalciumantagonister och magnesiumsulfat finns beskrivet men sällsynt (< 1%). Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern

24 Preeklampsi Blodtryckssänkning -Akut Första hand: T. Trandate 200 mg. Kan upprepas efter 60 min Vid mycket högt blodtryck: inj. Trandate 50mg iv. (5 mg/ml, 10 ml). Ges under minst 1 min. Kan upprepas efter min. Maxdos200 mg iv. Fortsatt behandling: antingen med Trandate poeller som infusion 1-2mg/min Alternativ: Inj. Nepresol (hydralazin): 6,25 mg im, kan upprepas efter 20 min Inf. Nepresol Inf 0,05mg/ml Infusionstakt: startdos10 ml/tim; kan höjas till 30 ml/tim. Höjningstakt: 5 ml/30min. Vid utebliven effekt: Inf Nepresol 0,10mg/ml Kontraindikation: SLE och symtomgivandetakykardi

25 Preeklampsi Kortikosteroider BARNET Kortikosteroider grav Minskad risk för IRDS IVH Infektion Neonatal död MAMMAN Ingen skillnad i maternella komplikationer vid PE med eller utan HELLP Haramet al, Review BMC 2009, Amorimet al, AJOG, 1999

26 Preeklampsi Vätskebalans Vätskeintag/tillförsel bör vara ca 80 ml/tim Urinmängd 600 ml/dygn. Vid oliguri< 600 ml sista dygnet: >750 ml överskott ge furosemid10-20 mg iv. > 750 ml underskott ge vätskebolus ml kristalloid vätska Om fortsatt diures< 40 ml/ 4 tim, ge furosemid10-20 mg iv

27 Preeklampsi -eklampsiprofylax Magnesium vs placebo (6 RCTs, kvinnor) Eklampsi RR 0.41 ( ) NNT 100 Maternelldöd RR 0.54 ( ) Ablatio RR 0.64 ( ) Sectio RR 1.05 ( ) Ingen skillnad på barnutfallet Mer biverkningar med magnesiumsulfat ( flushing ) Duleyet al, 2003

28 Preeklampsi eklampsiprofylax -SU 14-16/ förlossningar / förlossningar

29 Eklampsi

30 Eklampsi -Behandling A airway-luftväg B breathing, andning, syrgas, saturation C cirkulation, iv infart, blodtrycksövervakning D drugs, antihypertensivbeh, profylax mot nya kramper Övervakning Planera för förlossning

31 Eklampsi -Behandling Magnesiumsulfat vs diazepam, fenytoin, lytisk cocktail Magnesiumsulfat är det mest effektiva preparatet för att förhindra nya kramper vid manifest eklampsi Färre maternella dödsfall Färre recidiverande kramper Bättre neonatalt utfall jämfört med diazepam Duleyet al, 2010

32 Hypertoni post partum-behandling 180 Blodtryck post partum Partus Dag 2 Dag 4 Dag 6 v 2 v 4 v 6 Systoliskt Diasatoliskt

33 Hypertoni post partum-behandling Fortsätt med den redan insatt behandling Labetalol Nifedipin Nyinsättning av behandling post partum Enalapril Captopril Atenolol Metoprolol Undivk diuretika vid amning Oklara data på ARBs, Amlodipin och övriga ACE hämmare NICE guidelines 2011

34 Preeklampsi -Återupprepningsrisk Graviditetshypertoni 13%-53% Preeklampsi 16% Om svår preeklampsi/hellp och förlossning <34 v 25% preeklampsi Om svår preeklampsi/hellp och förlossning <28 v 50% preeklampsi NICE Hypertension in Pregnancy, Clinical guidelines, 2010

35 Preeklampsi -Långtidsrisker Kardiovaskulär sjukdom Hypertoni x 4 Ischemiskhjärtsjukdom x 2 Stroke x 2 Venös trombos x 2 Kardiovaskulär mortalitet x 2-3 Total mortalitet x 1.5 Njursjukdom ökad risk, men låg absolut risk Diabetes mellitusx 4 Bellamy, BMJ 2007, McDonald, AmHeartJ, 2008, Vikse, NEJM, 2008, Lykke, Hypertension 2009, Magnusson, Obstet Gynecol 2009

36 Tack!