Hypertensiv sjukdom under graviditet. Gunilla Ajne och Anna Sand

Transkript

1 Hypertensiv sjukdom under graviditet Gunilla Ajne och Anna Sand ST-kurs Komplicerad graviditet 2019

2 0 para, 29 år. IVF, manlig faktor. Frisk Inskrivning MVC bltr 110/70 G.v. 33+ huvudvärk, bt 140/90, 2+ prot.uri på sticka 1. Möjliga diagnoser? 2. Hur verifieras hypertoni? 3. Hur verifieras signifikant proteinuri? 4. Hur vill vi följa upp patienten?

3 Att ställa rätt diagnos: Vid alla former av hypertoni under graviditet ska blodtrycket mätas vid 2 tillfällen med mer än 6 h emellan. Sittande, höger arm, Korotkoff fas I + V(IV). Båda armarna första gången. Vila 5 min Arm stöttas i hjärtnivå Medelvärde av 2 bt i varje arm

4

5 Att ställa rätt diagnos: Förekomst av proteinuri? U-sticka eller kvantifiering? Graviditetslängd? Svullnad? Huvudvärk? har det någon betydelse. Påverkan på fostret?

6 Hb, tpk, Krea, Alt ua. U-Alb/Krea-kvot ua (<300 mg/d) Bt 130/85, 135/90. Återbesök om 7-10 dgr m kontroll av bltr en gång på MVC däremellan MVC: 140/100, 140/90, 2+ proturi Åb 34+: Huvudvärk, bltr 140/90. Trandate 100 mg x 3 in. Prover ua. U-Alb/Krea-kvot ua (<300 mg/d). Åb 1 v. Bltr på MVC om 3 dgr. Åb 35+: Bltr 120/80, ingen huvudvärk. U-Alb/krea-kvot ua. Åter om 2 v. v.36+, söker pga minskade fosterrörelser. Bltr 135/100. Hb, tpk, Krea, Alt ua. Urat lätt förhöjt. Ingen protienuri. Akut sectio p.g.a. avvikande CTG och flödespåverkan i a.umb.

7 Hypertoni under graviditet: 6-8 % 1. Kronisk hypertoni: blodtryck 140/90 mmhg före 20 veckors graviditet eller anamnes på hypertoni. (2%) pålagrad PE % 2. Graviditetsinducerad hypertoni (3%) : blodtryck 140/90 efter 20 veckors graviditet. Ingen proteinuri. Normaliserat 6-12 v. Postpartum % utv PE 3. Preeklampsi (3%) : blodtryck 140/90 med tillkomst av proteinuri, >0,3 g/dygn, efter 20 graviditetsveckor. Normaliserat 6-12 v. postpartum 3a) Lätt-måttlig PE 3b) Svår PE, inkl. HELLP (0.5 %), eklampsi (1/2000) 3c) Tidig (early-onset) PE: partus < 34 gest.v.

8 Minskat blodtryck och minskad perifer resistans under graviditet kliniska observandum: Maskera kronisk hypertoni. Möjligt att göra uppehåll med antihypertensiv behandling under graviditeten.

9 Kronisk hypertoni komplicerande faktorer Underliggande hjärt-kärl påverkan Njurpåverkan Insulinresistens Hyperlipidemi Obesitas

10 Risker vid kronisk hypertoni och graviditet Beroende av grundsjukdomens svårighetsgrad Maternella: svårreglerad hypertoni, hjärnblödning, ablatio, svår PE, accentuerad njurpåverkan Fetala: tillväxthämning prematuritet

11 Kronisk hypertoni med pålagrad preeklampsi Tillkomst av blodtrycksstegring med 30/15 mmhg jmf med bltr i 1:a trimestern + proteinuri >300 mg/dygn efter 20 grav.veckor Om proteinuri finns före 20 grav.veckor krävs att bltr stiger med 30/15 mmhg och att proteinuri accentueras

12 Hur ofta bör en patient med kronisk hypertoni kontrolleras? Risk för komplikation ökar med stigande grav.längd Beroende av grundsjd svårighetsgrad Kontroll av njurprover under 1:a trimestern vid kronisk hypertoni (krea, urat, urea, microalbuminuri) Kontroll på MVC av bm: - Bltr + u-sticka 1 g/mån till v Därefter var annan vecka. Ev. var vecka efter v Fetal tillväxtkontroll v Bör förlösas runt BPU.

13 Hur gör vi med gestationshypertoni? Diagnos efter 20 grav.veckor. Upptäcks via MVC-kontroller hos bm (bltr + urinsticka). Gestationshypertoni bör följas som kronisk hypertoni. Uttryck för en latent kronisk hypertoni? Uttryck för en begynnande preeklampsi?

14 Graviditetshypertoni - kliniskt förlopp % av patienterna utvecklar preeklampsi Uratstegring ökar risken Tidigare missfall ökar risken 3-faldigt Tidig debut ökar risken <30 veckor: 42 % PE-risk <36 veckor:16 % PE-risk

15 Placentabädd med optimal eller bristande kärladaptation Vår patient: Tillväxthämnin g -25% Decidual arteriopati preeklam psi Normal graviditet

16 Cardiovascular maladaption? Preeklampsi: patofysiologi Angiogenes: PlGF, VEGF Anti-angiogenes: sflit, seng

17 Patofysiologi Preeklampsi systemisk endotelskada Hypert oni Fetal tillväxthämning Prematuritet Hypoxi

18 Emelie grav, 0 para Frisk, normal graviditet, BT i v 10 på MVC 110/65 MVC v 33+3 BT 125/95, 0 proteinuri MVC v 34+4 BT 150/95, 2+ proteinuri, symtomfri Förlossningen BT 160/108

19 Blodtryckssänkning Behandling bör inledas om bltr 150/100 Målvärde / (bakomliggande njurpåv med hypertoni: 130/80-85) Labetalol (Trandate ) mg x 2-4 (max 1600 mg/dygn) Pindolol (Visken ) 2,5-10 mg x 2 Metroprolol (Seloken ) mg x 1-2 Nifedipin (Adalat ) mg x 2-3 Nifedipin depotberedning mg x 1 Hydralazin (Apresolin ) mg x 3-4 Lär känna ditt preparat

20 Inläggning Adalat 10 mg tuggas, 30 min senare 155/100 Tox-prover T Trandate 100 mg x 3 CTG

21 Blodstatus Hb ( g/l) EVF (0,35-0,46) TPK ( ) Krea (<90 µmol/l?) ALAT (<0,76 µkat/l) Urat ( µmol/l) Alb/Krea <27 mg/mmol Tox-prover

22 Stora tox APT-tid PK <1,2 AT 0,85-1,25 HELLP/svårPE Na: K: 3,5-4,6 Haptoglobin: 0,24-1,90 LD: <3,5 Fibrinogen: 2,0-4,2 (gravid >2,5) Bili: <26 ALP: <1,9

23 Tox-prover Alb/Krea 44, f ö ua V 34+5 Lätt huvudvärk, BT 130/85 Vätske-Urin-Mätning max 2000 ml in, -700 ml Tillväxtkontroll -8%, BFK=0, normalt fostervatten, a uterina normalt, CTG ua V 34+6 Hem med sjukskrivning V 35+1 Spec-MVC, 130/90, CTG ua, Alb 25 f ö ua Spec-MVC, 140/90, CTG ua

24 36+0 Söker akut pga epigastriesmärta! Ingen hv, ögonflimmer eller svullnad, 120/95 Tox-prover Alb 21 g/l, Urat 359 µmol/l f ö ua. Omeprazol 20 mg Besvärsfri, går hem /100 Höjer Trandate till 100 mg x 4

25 37+0 Induktion 160/ mg Adalat, höjer Trandate till 200 mg x 3 Cytotec 4 doser, amniotomi, tidig EDA. Lab: Alb 22, Urat 393 f ö ua Vaginal förlossning

26 Varför EDA vid PE? Bättre blodtryckskontroll Reduktion av preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgaser Kan användas för anestesi vid kejsarsnitt BJOG, Dec 2002, Vol 109, pp Obstet Gynecol, 59:158, 1982

27 Hem efter 3 dagar 100 mg Metoprolol 1x1 Adalat Oros 20 mg x 1 Spec-MVC återbesök efter 2 v 130/80 Adalat Oros ut Livsstilsråd Remiss till VC om 4 v

28 Lisa grav, 0 para, astma, f ö frisk. Normal graviditet, v Huvudvärk 3 dagar, normala fosterrörelser. MVC BT 150/100, 3+ proteinuri Till Förlossningen, tox-prover ua, CTG normalt, Tillväxtkontroll -48%, BFK 2 BT 170/110, Trandatedropp, skickas till regionssjukhus

29 Vid ankomsten skakig, ingen huvudvärk eller ögonflimmer, ingen epigastralgi BT 140/80 Stegrade extremitetsreflexer, klonus Foster i sätesändläge med god hjärtakt

30 EKLAMPSI Behandling och profylax Magnesiumsulfat Halverar risk för eklampsi Verkningsmekanism ej klar, minskar det cerebrala ödemet Jämfört med andra krampmediciner är Mg mest effektivt Färre recidiverande kramper, färre maternella dödsfall ( jmf Diazepam), kortare vårdtid på Neo Duley L et al. Cochrane Database Syst Rev Lancet, vol 359, no 9321, p , 1 June 2002 Mammans liv går först!

31 Mg-dropp, timdiures, vätske-urin-mätning Tox-prover Ingen huvudvärk, ingen epigastralgi, upplever suddig syn och lätt skakighet. BT 140/90 Tox-prover Hb 143, Alb 26, Urat 605, TPK 266 Pat känner korta sammandragningar CTG

32

33 Indikationer för förlossning vid svår PE BT 160/110 mm Hg trots mediciner. Eklampsi Lungödem Ablatio Oliguri/Njursvikt (krea>125) HELLP syndrom, DIC Fetal distress Uttalade symtom Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter v 32

34 Sectio i spinal inom 30 minuter Flicka 718 g, Apgar 8, 10, 10, inget synligt fostervatten Mg-dropp + Trandate-dropp

35 Definitioner Preeklampsi: BT 140/90 (vid två tillfällen med > 4 h intervall) + U-Alb 300 mg/dygn med debut efter 20 gr v Svår PE: minst ett av följande symtom: systoliskt blodtryck 160 (vid två tillfällen med > 4 h intervall) diastoliskt blodtryck 110 (vid två tillfällen med > 4 h intervall) oliguri (<500 ml/dygn) cerebrala symtom eller synförändringar lungödem eller cyanos trombocytopeni (<100 x 10 9 /L) påverkade leverenzymer (2 ggr normalvärdet) svår smärta epigastriet/höger arcus utan annan etiologi Preeklampsi ARG-rapport 72, 2014

36 Definitioner Eklampsi Generella kramper under grav, förlossning eller de första v post partum hos pat med eklampsi och som inte kan förklaras av andra orsaker t ex epilepsi Tidig (early onset) preeklampsi Förlossning före 34 grav v Samma sjukdom med olika svårighetsgrad? Placentära resp maternella faktorer Allvarligare resp mildare förlopp Preeklampsi ARG-rapport 72, 2014

37 3 h post partum pat kräks 10 h post partum skakig, fotklonus Krampar! Höjer dosen Mg till 2 g/h

38 Innan förlossning 1/3 Under förlossning 1/3 Efter förlossning 1/3 Eklampsi - klinik (70 % inom 12 h, men upp till 4v pp) Endast 10% kan förutspås. BT och proteinuri kan vara obetydligt påverkat Patienten kan debutera med eklampsi Blodtryck, illamående, epigastriesmärta förutsäger inte eklampsi Klassisk symtomtriad Huvudvärk Synfenomen Stegrade reflexer

39 Eklampsi Mekanism ej helt klar Generell svullnad av CNS Skada på blod-hjärn-barriären Hjärnödem ffa posteriort PRES = Posterior Reversible Encephalopathy 25% av kvinnor som haft eklampsi och/eller PRES har bestående vitsubstansskador. Oklar klinisk betydelse

40 MR visar tecken på PRES Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome BILD!

41 Akut blodtryckssänkning Alltid indicerat om blodtryck 160/110 mm Hg! Labetalol (Trandate ) 200 mg p.o. Kan upprepas efter 1 h. Labetalol mg i.v. injektion Trandateinfusion 20 mg/h (kan fördubblas var 30:e min till max 160 mg/h) Maxdos i.v 300 mg Nifedipin (Adalat ) 10 mg tuggas p.o. Kan upprepas efter 30 min. 10 mg x 4 p.o Dihydralazin (Nepresol ) ,5 mg i.m. Kan upprepas efter 20 min. Dihydralazin mg i.v. Dihydralazin infusion 0,05 mg/ml ml/h OBS! CTG-övervakning.

42 Obstetrisk anestesi Uppmuntras till tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svårbehandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem

43 Bedömning inför anestesi Regional anestesi/generell anestesi? Indikation och skyndsamhetsgrad? Omedelbart snitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans

44 Hemostas Hemostas Trombocytopeni Leverpåverkan Fragminbehandling/ASA profylax TPK < 100, kontrollera PK och APTT SFOAI riktlinjer >100: regional anestesi : överväg regional anestesi vid normala PK och APTT Provtagning inom: Lätt preeklampsi 6 timmar Svår preeklampsi 2 timmar Samma regler inför dragning av kateter!

45 Trc-konc ges om <20 <50 + förväntad blödningssituation AT-III ges om <0.5 kie/l Fibrinogen bör vara >2-2.5 Undvik kolloider Makrodex, Plasmodex ger ökad blödningsbenägenhet pga störd koagualtion Blödning vid partus ökar risken för hypoperfusion vid preeklampsi pga redan minskad blodvolym E-konc + plasma tidig substitution, Hb-gräns Färskfrusen plasma innehåller både koagulationsfaktorer och hämmare

46 Trombosprofylax före partus vid immobilisering kraftig övervikt antitrombinbrist S-albumin < 20 mg/l postpartum vid stabiliserad situation

47 Uterotonika Oxytocin - antidiuretisk effekt Ökad risk för lungödem och hjärnödem Observant på total vätskemängd Effektiv dos Oxytocin Elektivt snitt 0.35 E (ca 0,6 µg) Akut snitt 3.0 E (ca 5,0 µg) Carvalho et al, Obstet Gynecol 2004;104: Cave Methergin Methylergometrin kan utlösa hypertensiv kris NSAID Med försiktighet Svår preeklampsi, relativt kontraindicerat initialt

48 Vätskebalans Vätskerestriktion 2000 ml/dygn Urinproduktion ml/4 timmar OK Oliguri vanligt första dygnet post partum Vätskebalans senaste dygnet > 750 ml furosemid mg iv < 750 ml vätskebolus ml iv Hemodynamisk monitorering vb

49 Preeklampsi tidig och sen Debut före eller efter v 34 innan v 32-30% IUGR efter v 32-9% IUGR Svår PE v 34 rekommenderas förlossning Mild/måttlig PE - < v 37 : i regel expektans - v 37: induktion, men expektans kan övervägas vid stabilt tillstånd - Förlossning senast vid 40 veckor Preeklampsi. ARG-rapport nr 72 Lancet, vol 374, no 9694, p , 19 September 2009 (HYPITAT)

50 Antihypertensiv behandling post partum Blodtrycket normaliseras ofta direkt efter förlossningen, stiger d 2-3 och är som högst d 3-6 Målblodtryck <140/90 (njurpåv 130/80) Långverkande preparat Betablockad: Metoprolol, startdos 100 mg 1x1, alt Labetalol (Trandate), startdos 100 mg x 3. Kalciumblockad: Adalat OROS, startdos förslagsvis 30 mg 1x1 ACE-hämmare: Enalapril, startdos 5 mg. Obs elstatus. Enalapril ges med fördel vid förväntat längre (>1 månad) hypertonibehandling. Full effekt inträder efter några dagar. Utvärdera beh efter 2v och 6-8 v. Reducera dos/sätt ut beh om BT<130/80 Godkända för amning av fullgångna friska barn, vb samråd med neonatolog.

51 Uppföljning post partum Graviditetshypertoni/lätt PE Remiss till VC Tidig och/eller svår PE (HELLP, eklampsi, svår IUGR) Utredning av obstetriker Antifosfolipidsyndrom, Trombofiliutredning, Proteinuri Framtida risk för Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Cerebrovaskulär sjukdom Diabetes typ 2

52 Preeklampsi prediktion, prevention och långtidseffekter

53

54

55 Prevention och PE Aspirin lågdos < v.16 till riskgrupp (anamnes) minskar incidensen för PE, IUGR och prematurbörd med ca 20% Vid patologiskt a.uterina-flöde minskar risken 50% om lågdos ASA ges < v.16 Aspirin <16 v. Aspirin >16 v. Bujold et al OB & GYNE

56 Preeklampsi: prediktion? Med hjälp av anamnes

57

58

59 Sverige tills igår? Högriskgrupper: - tidigare svår eller tidig PE/IUGR - kronisk njursjd med hypertoni - Diabetes med kärlkomplikationer - SLE med kardiolipinak - antifosfolipidsyndrom - Individuell bedömning om fler lågriskfaktorer ASA 75 mg t.n. efter v.12+0 t.o.m. v.36+0 Folsyra 1mg/d Livsstilsråd Postpartum: planering för ev. kommande graviditet ARG-rapport 72 Preeklampsi - men tankearbete pågår

60 Preeklampsi: möjlig bättre prediktion? 1. Screening tidigt 2:a trimestern (g.v.11-13): Algoritm enl ASPREstudien: Anamnes BP (MAP) vid inskrivningen A uterina doppler (PI) v.12 Biokemi (PAPP-A, PlGF) 2. Kvot PlGF/sFLIT Men predikterar äv. för IUGR, prematurbörd utan PE 3. Prediktion 1:a trimestern: HbF, A1M (Alfa-1-microglobulin), hcg, PAPP-A?

61 Om risk >1:100 enl. algoritm = high-risk group ASPRE= RCT, resultat hösten 2017 (ca 800/grupp) PE före v.37 (primary outcome): 63 % riskminskning OR 0.38( ) PE före v.34 (secondary outcome): OR 0.18( ) IUGR? Detection rate: PE <v.37: 77%, Term PE 43%, False Positive Rate 10%

62

63 Death, any cause Cardiovascular death Symtomatisk kardiovaskulär sjukdom ses år efter indexgraviditeten Diabetes typ II: RR 3

64