Graviditet och kronisk njursjukdom

Transkript

1 Graviditet och kronisk njursjukdom Mårten Ståhl Njurmedicinska kliniken Anna Sand Patientområde Graviditet och Förlossning Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

2 Kronisk njursjukdom (CKD) 3% av kvinnor i fertil ålder tyst sjukdom Heterogen grupp sjukdomar Transplantation bästa behandling i sena stadier

3 Kardiovaskulär mortalitet vid ESRD 100 Annual Mortality (%) ,1 0,01 black population white population female population male population : dialysis patients : general population > 85 Age (years) Foley et al; Am J Kidney Dis 1998(32):S112-S119

4 1 1

5 Kreatinin beror av muskelmassa

6 Hyperfiltration GFR ökar 50% Krea sjunker 25-30% Max v23-25 Percentage change from baseline of GFR and RPF throughout pregnancy and postpartum. Mean values are measured by inulin or isothalamate and p-aminohippurate clearance for GFR and RPF, respectively, as synthesized by Odutayo and Hladunewich

7 Mäta njurfunktion vid graviditet? Bra metod för GFR bestämning saknas Utgå från tidigare egfr bestämning/kreatinin värde Bedöm njurfunktion efter krea och övriga sekundära rubbningar

8 Prognostiska faktorer för njurfunktion och graviditetsutfall Grad av njurfunktionsnedsättning (CKD stadium) Hypertoni Proteinuri

9 CKD 3-5: Graviditetsrelaterad förlust av GFR >220 Förlust av njurfunktion under graviditet: - I 43% av samtliga graviditeter progress - 23% ESRD inom 6mån postpartum. Måttlig njursvikt (n=56) (krea ): 1/6 ESRD Avancerad njursvikt (n=15) (krea >220): 1/3 ESRD Jones et al NEJM 335(4): 226, 1996

10 Graviditetsutfall- CKD stadier Piccoli, Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010

11 CKD + Proteinuri <300mg/d Progressfaktor vid mer avancerad njursvikt Proteinuri mindre prognostisk jmf hypertoni för graviditetsutfall Preeklampsi eller försämrad njurfunktion?

12 Hypertoni Prognostiskt ogynnsamt om dåligt reglerad före graviditet/debut under graviditet för både graviditetsutfall och njurfunktion Surian et al Nephrology 1984 BT mål CKD <130/80 Graviditet undvika DBP <80mmHg <140/90 acceptabelt

13 Graviditet hos njurtransplanterade Råd vid avancerad CKD avvakta tx innan ev graviditet Stabil transplantatfunktion med krea <135, 1-2år efter tx. Immunosuppression ska anpassas: - Tacrolimus/Ciklosporin: ok men ofta dosökning (C) - Prednisolon - Mycophenolat mofetil (Cellcept) skiftas till Azatioprin - Sirolimus (mtor-i) - undvik - Risk för missbildningar 3,5%

14 Graviditet hos njurtransplanterade Register-studier (ANZDATA, NTPR)>1500pat Resultat likartade CKD 50% prematur 50-70% Hypertoni 30% Pre-eklampsi Transplantatförlust inom 2år 5-10% Riskpatienter Krea >132 Dålig Blodtryckskontroll Proteinuri >0,5g/d Non compliance

15 Pre-eklampsi Risk för Preeklampsi anges hög 40-75% vid CKD 3-5 stresstest för subklinisk njursjukdom? Norsk registerstudie ökad risk för ESRD efter Preeklampsi (RR 4,7-15) N Engl J Med 2008;359:800-9, Vikse et al - Prematura, låg födelsevikt starkast korrelation till ESRD (tidig/svår preeklampsi)

16 Graviditet vid avancerad njursjukdom - ESRD Hemodialys Intensiv behandling 3-6hx6/w Blodtryckskontroll Anemibehandling Nutrition Vätskebalans Startas tidigare jmf sedvanliga dialysindikationer

17 Graviditet- dialysbehandlade Hladunewich MA, Hou S, Odutayo A, et al. JASN. 2014;25:1

18 Ureanivån har betydelse Asamiya Y, Otsubo S, Matsuda Y, et al. Kidney Int. 2009;75:

19

20 Fallbeskrivning 28 årig kvinna med typ 1 DM sedan 15år (0 grav, 0 para) Ökande proteinuri, stigande kreatinin och hypertoni sedan 1,5år Njurbiopsi pga snabb progress och nefrotiskt syndrom: Diabetesnefropati Akt Lm: Enalapril 20mgx1, Furosemid 40mg 2+1. Lab: Krea 173, u-alb/krea 440, Alb 19, Hb 98, egfr 31ml/min Nu gravid v12

21 Forts.. Vill fullfölja graviditeten Enalapril utsätts Trandate, Folacin, ASA samt Fragmin 5000E. Forts progress, svårreglerat BT, ökande proteinuri- avbrytande av graviditet tas upp ånyo. Pat avböjer. v18 akut inlagd: Pneumoni, uttalade ödem Lab: krea 416, Urea 20, Hb 88

22 Dialysstart akut via tunnelerad CDK, Transfunderas 2 E- konc HD 6x3h med succ ökning av dialystid till 4,5h ESL (EPO), iv Venofer, D-vitamin Tillägg Apresolin, Felodipin Monitoreras med UL/doppler ca v.a.v (Ulj tillväxt -20%) CTG under dialys vid några beh, sammandragningar Betapred ca v25

23 Akut Sectio v28+3 (Fetal indikation dopplerflöden, stel CTG kurva. Flicka 959g) 7 v på Neonatalavd. Kvarstående dialysbehov Njurtransplanterad med sin mor som levande donator 7 mån efter partus. Stabil transplantatfunktion.

24

25 1 para, 30 år, in med värkar och vattenavgång v.38 Tidigare PN för 5 år sedan. Frisk, normal graviditet. Bt 170/115 vid inkomst ( /80 på mvc) Svårreglerat bt, huvudvärk. PE-prover ok, krea 80. Mg-dropp. Snabb progress. Efter partus framkommer att pats mor njur-tx pga ADPCKD ADPCKD Autosomal dominant polycystic kidney disease. Varierande grad av njurpåverkan. Följs hos nefrolog.

26 GFR Normal njurfysiologi under graviditet GFR, nefronförlust och Krea

27 Grad av njurfunktionsnedsättning har större betydelse för graviditetsutfallet än typ av njursjukdom CKD 3 CKD 4 CKD 5

28 Bedömning njurfunktion och graviditet CKD Stadium 1-2 (3 av 100 av kvinnor i fertil ålder): Oftast inga problem under grav CKD Stadium 3-5 (1 av 150 kvinnor i fertil ålder): Prekonceptionell rådgivning Kontroll av njurfunktion (GFR-test, ej under grav) Minimera sjukdomsaktivitet (SLE önskvärt 6 mån remission innan grav) Byta ut teratogena preparat ASA, folat, B12, vit D, järn. Samarbete nefrolog - obstetriker

29 Handläggning I början av graviditeten: Kontakt med Njurmedicin för samarbete, kontroller S-krea, proteinuri, blodtryck var 2-4:e vecka Urinodling 1 gång/mån Fetal tillväxt, a.uterina

30 Preeklampsi eller? Kliniska symtom? Labprover talande för PE? (lever, koagulation) Vid SLE-nefrit, vaskulit - kortisonbeh kan ev förbättra njurfunktionen och förlänga graviditeten Förlös på maternella och fetala symtom som vid svår PE

31 Partus Vid nedsatt njurfunktion känslighet för blodförlust Oftast ej optimal blodvolymsökning under graviditet Njuren känslig för ev hypoxisituation Mål : Hb >90

32 Postpartum Känd njursjukdom - uppföljning via nefrolog. Fullgånget barn kan ammas på ACE-hämmare Svår preeklampsi - påtaglig proteinuri hos tidigare frisk kvinna Följa postpartum tills proteinuri förvinner Utredning via nefrolog 20% av de med tidigt debuterande PE anses eg. ha en njursjukdom? Utreder och följer vi upp adekvat?

33 32 år, 0 para, njur-tx Njur tx 2000 (measangiokapillär glomerulonefrit) Njur tx : graviditetsönskan Krea 245 Urea 18 Alb/Krea kvot 377 Svårbeh hypertoni menstruerar Alfadil 8 mg Lasix Ret 60 mg Metoprolol 100 mg Amlodipin 5 mg Enalapril 5 mg Losartan 50 mg Prednisolon 7.5 mg Advagraf 7 mg Imurel 75 mg Levaxin 50 ug Riskbedömning: mor, barn, bestående njurskada?

34

35 Prognostiska faktorer för njurfunktion och graviditetsutfall 1. Grad av njurfunktionsnedsättning (CDK stadium) 2. Förekomst av hypertoni och hur välreglerad den är 3. Förekomst av proteinuri BT målvärde: 130/80 Graviditet undvika DBP <80mmHg <140/90 acceptabelt