Flöde, tillväxtkontroll, fostervatten fokus tillväxthämning. Michaela Granfors Överläkare Centrum för fostermedicin

Transkript

1 Flöde, tillväxtkontroll, fostervatten fokus tillväxthämning Michaela Granfors Överläkare Centrum för fostermedicin

2 Innehåll 1. Varför vi mäter vi foster 2. Hur mäter vi 3. Fetal tillväxthämning Definition, orsaker, undersökningar 4. Övervakning vid misstänkt tillväxthämning 5. När ska vi förlösa?

3 Varför mäter vi foster?

4 Spelar storleken någon roll? Nationell kohort 1,7 miljoner födda barn i Danmark följdes SGA: Ökad risk för att dö under uppföljningstiden Störst mortalitet för SGA första levnadsåret, men den kumulativa mortaliteten var ökad upp till 30 års ålder. Wennerström ECM, SimonsenJ, MelbyeM (2015) Long-Term Survival of Individuals Born Small and Large for Gestational Age. PLoSONE10(9): e

5 Risk för IUFD (enl DSOG)

6 Det gör skillnad om vi hittar SGA!

7 Risker med tillväxthämning Sammanfattningsvis ökad risk för IUFD Peripartum asfyxi Neonatala komplikationer (morbiditet och mortalitet) Även ökad risk morbididtet och mortalitet längre fram i livet (neurokognitiv utveckling, CP, epilepsi, kardiovaskulära sjukdomar, diabetes typ 2 m.m.) Speciellt farligt om oupptäckt under graviditeten

8 Problem Det finns många studier om relation mellan födelsevikt och komplikationer, men få om den ultraljudsskattade vikten och ev komplikationer. Men vi vet att det går bättre för SGA / IUGR foster som upptäcks innan förlossningen! Vår övervakning och handläggning gör skillnad.

9 Hur hittar vi tillväxthämmade foster? I Sverige Symfys-fundus mått hos alla gravida Tillväxtultraljud om riskfaktorer för tillväxthämning avvikande symfys-fundus-mått

10 Hur många SGA barn hittas med hjälp av SF mätning? mindre än 30 %...

11 Tillväxtultraljud - Hur mäter vi? I Sverige används BPD (biparietal diameter) MAD (medelabdominaldiameter) FL (femurlängd) Tre mätningar av samtliga mått rekommenderas för att minska slumpfelet

12 BPD Man ska se - mittekot - cavum septum pellucidum - thalamus Cavum septum pellucidum Mitteko Cerebellum ska inte ses Thalamus RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

13 MAD Buken ses rund Vena cava inferior Umbilikalven Ventrikel Aorta RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010 Kort båge ett revben

14 Femur Femurlängd är längden av femurdiafysen exklusive epifysen Hela skelettdelen skall ses på bilden. Vanligen rekommenderas 45 till 90 grader vinkel mellan ultraljudvågor och femur RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

15 Hur bra är tillväxtkontroll med ultraljud? Internationella rekommendationer: 80% av viktskattningar bör ha en diskrepans på maximalt ± 10% mellan den sanna och den skattade vikten (Kehl et al, 2012) i Sverige viktskatter vi sämre än så. (data från Graviditetsregistret)

16 Hur många SGA barn hittas med hjälp av rutinmässigt ultraljud i tredje trimestern? Screening gv hittar 80% av SGA barn som föds prematurt men endast 50% av de som är SGA vid fullgången tid (screen pos rate 10%). Dvs rätt bra på att hitta tidigt debuterande tillväxthämning < 32 veckor. Ciobanu et al. UOGS 2019

17 Hur många SGA barn hittas med hjälp av rutinmässigt ultraljud i tredje trimestern? Screening gv hittar ca 60-70% av SGA barn vid fullgången tid (screen pos rate 10%) Ciobanu et al. UOGS 2019 Miranda et al. UOGS 2017

18 Definitioner AGA = appropriate for gestational age (normalstor för tiden) IUGR = intrauterine growth restriction Ett foster (barn) som ej har uppnått sitt genetiska tillväxtpotential (= tillväxthämmning) LGA = large for gestational age (stor för tiden) Viktavvikelse + 2 SD (+22%) den svenska definitionen SGA = small for gestational age (liten för tiden) Viktavvikelse - 2 SD (-22%) den svenska definitionen

19 S= Small A= Appropriate L= Large

20 Normalfördelningskurva -22% = 2,5e percentilen + 22% = 97,5e percentilen

21

22

23 Värför blir ett foster litet?

24 Orsaker till att vara liten Genetisk programmering Nedan exempel på orsaker till IUGR Präplacentära / maternella orsaker Rökning, alkohol, narkotika Kroniska sjukdomar Hypertoni Njursjkd Diabetes Autoimmuna sjkd Anemi Preeklampsi Uteroplacentära/ maternella orsaker dålig placentafunktion Partiell ablatio Infarkter i placenta Preeklampsi... Velamentös navelsträng Fetala orsaker Kromsomavvikelser, syndrom Missbildningar Infektioner

25 Vid misstänkt IUGR vad är orsaken? Detektivarbete! Anamnes! KUB? NIPT? Rutinultraljud anatomigranskning, tillväxt Aktuell tillväxtavvikelse hur stor? Flödesundersökningar (A uterina, a umbilicalis, a cerebri media, Ductus venosus)

26 Single deepest pocket (2-8 cm normalt) Single deepest vertical pocket - a better choice than AFI! Amniotic fluid index (AFI) increases the rate of oligohydramnios and the rate of induction of labor without improvement in peripartum outcomes (Cochrane, 2008)

27 Äkta IUGR (= maternell/uteroplacentär orsak: fostret uppnår inte sin genetiska potential)

28 Orsaker till att vara liten Genetisk programmering Nedan exempel på orsaker till IUGR Präplacentära / maternella orsaker Rökning, alkohol, narkotika Kroniska sjukdomar Hypertoni Njursjkd Diabetes Autoimmuna sjkd Anemi Preeklampsi Uteroplacentära/ maternella orsaker dålig placentafunktion Partiell ablatio Infarkter i placenta Preeklampsi... Velamentös navelsträng Fetala orsaker Kromsomavvikelser, syndrom Missbildningar Infektioner

29 Gammal teori: Vid preeklampsi är trofoblastinvandringen ofullständig Ny teori: Basky Thilaganathan: Preeclampsia as a cardiovascular disorder TED-talk, you tube Maternal death: a century of getting it wrong

30 Var gör vi blodflödesundersökningar vid misstänkt IUGR? 1. A. umbilicalis a. cerebri media 2. A. cerebri media 3. Ductus venosus 4. A. uterina hos den gravida ductus venosus a. umbilicalis

31 Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 0 normalt PI Ökat motstånd BFK 1 PI > + 2 SD BFK 2 PI > + 3 SD Minskat diastoliskt flöde Ökat PI

32 Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 3A - avsaknad av diastoliskt flöde BFK 3B reverserat diastoliskt flöde

33 Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 30% bortfall BFK Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989.

34 Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 50 % bortfall BFK 3a/AEDF 70 % bortfall BFK 3b/REDF Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989.

35 Tidpunkt för diagnos Tidig tillväxthämning < v 32 Sen tillväxthämning v 32 Men det finns förstås överlappning år båda håll

36 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Att hitta! och handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

37 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Att hitta! och handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

38 Tidig tillväxthämning Normal Patologisk A umb A cereb media Ductus venosus CTG variabilitet Baschat UOG 2011 Fostervatten

39 Sen tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA Icke-reaktivt CTG Fostervatten Baschat UOG

40 Sen tillväxthämning A) Tillväxt - 15% i kombination med redistribution till arteria cerebri media ELLER B) Tillväxt - 21% Association med sämre utfall (t ex, akut fetal distress, inläggning neo, sämre långtidsutfall, viss risk IUFD)? MEN blir det bättre om man inducerar och när i så fall?

41 Olika effekt av placentadysfunktion beroende på gestationsålder Sen tillväxthämning snarare respiratorisk svikt i placenta än näringssvikt. Skattad fosterstorlek är en dålig markör för ökad risk för perinatal död i fullgången tid. CPR(PCR) är en bättre markör, men vi vet fortfarande inte hur vi ska använda CPR i kliniken.

42 IUFD och relation till födelsevikt i olika gestationsålder Majoriteten av fall av intrauterin fosterdöd i fullgången tid är inte SGA. 436 fall av IUFD i kohort av förlossningar (0,4%) Poon LC, Tan MY, Yerlikaya G, Syngelaki A, Nicolaides KH. Birth weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol 2016

43 Hur ska vi göra då? 1. Hitta 2. Övervaka hur ofta? 3. Förlösa när? Mera bakgrund behövs!

44 Hur ska vi övervaka vid misstänkt IUGR Grundprincip: Om misstänkt IUGR: kontroll tillväxt var 14:e dag (ej tätare!) - Flödesundersökningar, v.b. oftare: - a. umbilicalis - eventuellt ductus venosus (tidig graviditete), a. cerebri media (i fullgången tid) och a uterina - Kontroll av fostervatten. - Ev CTG, BT, urinsticka. Överväg utvidgad anatomisk granskning, invasiv provtagning och infektionsutredning hos mycket små foster. Allt går ut på: är det bättre för fostret/barnet i eller utanför uterus?

45 När ska man förlösa? Mål: så moget som möjligt ej skada genom intrauterina miljön så låg risk för IUFD som möjligt Tillväxtavvikelse och blodflödesförändringar relateras till graviditetsvecka!

46 Tidig tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA DV CTG variabilitet Baschat UOG 2011 Fostervatten

47 Handläggning tidig tillväxthämning gv vänta 26+0 gv förlös om DV noll eller reverserad a våg eller cctg STV nedsatt (< 2.6 ms före 29+0, < 3 ms om 29+0) eller patologiskt CTG (32+0) gv förlös om BFK3b 32+0 gv förlös om BFK 3a 34 gv förlös om BFK 2 Konfirmera inom 24 tim Konfirmera inom tim Konfirmera inom 2-3 dagar Allvarlig maternell sjukdom kan påverkad och ändra förloppet

48 Några viktiga kliniska aspekter Blodflödesförändringar relateras till graviditetsvecka. Olika betydelse och åtgärd BFK 3A i vecka 26 och 32!! Blodflöden CTG. CTG säger något om centralnervös effekt på hjärtat. Om CTG talar för omedelbar förlossning ska inte blodflödesundersökningar försena detta.

49 Sen tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA Icke-reaktivt CTG Fostervatten Baschat UOG

50 Sen tillväxthämning när förlösa Om avvikande flöde i a umbilicalis BFK 2: förlossning övervägs från v 34+0 BFK 1: förlossning övervägs från v 37+0 Om redistribution till a cerebri media Efter v 38+0 eventuellt förlossning om fler riskfaktorer finns?

51 Hur ska man förlösa? BFK 0 Vaginal förlossning BFK 1 (och ev BFK 2) Vaginal förlossning, ökad risk sectio BFK 3 (ev BFK 2) Sectio

52 Profylax Hög risk PE och risk IUGR : Trombyl 150 mg tn, insättning GA (< 16) Om tidigare svår IUGR: trombofiliutredning Om t ex antifosfolipidsyndrom Trombyl + Fragmin

53 Nationella riktlinjer för uppföljning av neonatala riskbarn

54 -Det går bättre för SGA- barn om diagnos under graviditeten -Varför är fostret litet? Detektivarbete krävs! -Flödesundersökningar - betydelse -Hur övervaka och när förlösa? - Relatera till graviditetsvecka!!

55 TACK FÖR MIG! Och tack till mina kolleger Lotta Herling och Eleonor Tiblad för flera av bilderna till denna föreläsning.