Graviditetsimmunisering - en klinikers perspektiv

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Graviditetsimmunisering - en klinikers perspektiv"

Sten Forsberg
för 9 år sedan
Visningar:

1 Graviditetsimmunisering t i i i - en klinikers perspektiv Gunilla Ajne Överläkare Kvinnokliniken Överläkare, Kvinnokliniken, Huddinge, KS

2 Patofysiologi maternellt och paternellt erc-ag är olika. Fetala erytrocyter över till moderns cirkulation Maternellt IgG mot fetalt erc-ag bildas som passerar över placenta till fostret Destruktion av fetala erytrocyter Fetal anemi fetal påv. Fetal extramedullär erytropoes

fetalt erc-ag bildas som passerar över placenta till fostret

3 Konsekvenser Fetal anemi Fetal hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis Intrauterin fosterdöd, neonatal död Hyperbilirubinemi Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och hippocampus cerebral pares med varierande grad av utvecklingsstörning. tö i

Hyperbilirubinemi Kernicterus: bilirubin deponeras i basala

5 Erytrocytantigen som är associerade D Kell c (Duffy(Fy)) (Kidd (Jka,Jkb)) Jkb)) med fetal hemolys: Men ca 300 erytrocytantigen finns

6 Kliniskt viktiga och mindre viktiga antikroppar Kliniskt viktiga erytrocytantikroppar Kliniskt mindre viktiga eytrocytantikroppar Anti-D Anti-Jka Anti-Coa *Anti-D p.g.a. Rh profylax Anti-C Anti-Jkb Anti-Cob *Anti-M av IgM typ Anti-E Anti-M av IgG typ Anti-Yta *Anti-Ch, Rg Anti- c Anti-N Anti-Kna *Misstanke på erytrocytantikropp Anti-e Anti-S DAT pos #Anti-P1 IAT pos/neg Anti-Cw Anti-s #Anti-Lea Anti-K Anti-U #AntiLeb Anti-k Anti-Ge2,3 #Anti-A1 Anti-Kpa Anti-Lua #Anti-H, HI Anti-Fya Anti-Lub #Anti-I Anti-Fyb Leukocytantikroppar

7 RhD immunisering Ca 15% av gravida kvinnor är RhD negativa Co-dominant gen 60% bär på ett RhD positivt foster, 40% bär på ett RhD negativt foster Ca 1,4% anti-d immuniserade gravida kvinnor i Sverige (med nuvarande regim av RhD-profylax). Av dessa blir >1/3 immuniserade under pågående graviditet.

1,4% anti-d immuniserade gravida kvinnor i Sverige (med nuvarande regim av

8 Uppskattad risk för RhD-immunisering Fullgången graviditet: före förlossning 1-2% vid eller efter förlossning 15% Spontan abort 3.5% Elektiv abort 5.5% Amniocentes 1-3% Extrauterin graviditet < 1% Oförenlig blodtransfusion 85%

förlossning 15% Spontan abort 3.5% Elektiv abort 5.

9 Kan RhD-immunisering undvikas? Tillförda antikroppar (anti-d) kan blockera och minska antigeniciteten Dos anti D abort < 12 veckan 125 μg/ 625E övriga indikationer 250 μg/ 1250 E 250 μg svarar mot 30 ml blod

10 När skall RhD-profylax ges? RhD-negativ kvinna som inte redan är immuniserad: invasiv prenatal diagnostik (fostervattenprov, moderkaksprov) k extrauterin graviditet spontan abort mola vändning trauma antenatala blödningar förlossning

11 Normalförloppet före införande av RhDprofylax En Rh D neg kvinna som bär på ett Rh D pos foster har en risk på ca 16% att immuniseras utan profylax (Cunningham 2005) Införseln av postpartum anti-d i slutet av 1960-talet sänkte frekvensen till 1-2%. Utan behandling har Rh D immunisering en perinatal mortalitetsfrekvens på ca 30% (Freda 1973)

Införseln av postpartum anti-d i slutet av 1960-talet sänkte frekvensen till 1-2%.

12 RhD-immunisering: en success story Effektiv profylax Man hittar nästan samtliga via effektiv screening Effektivt t omhändertagande d av svårt immuniserade mödrar

13 Icke RhD immunisering Prevalens: 0,15 1,1% Olika immunogenicitet Allvarlig immunisering som orsakar transfusionskrävande neonatal hemolys ses endast hos 2-4% av dem som har antikroppar under graviditet Orsakas framför fö allt av tidigare inkompatibel blodtransfusion Paritet, t kejsarsnitt t.ex: Kell c (Duffy(Fy)) (Kidd (Jka,Jkb)) C, E, e Kpa U ABO-immunisering?

antikroppar under graviditet Orsakas framför fö allt av tidigare inkompatibel

14 Handläggning av erc-immunisering under graviditet Alla gravida screenas för ev. erc-ak i grav.v.8-10 via MVC Vid fynd av erc-ak tas prov på barnafadern. Saknas aktullet ag behöver modern inte följas. Övriga: följ ak-titer. Intervall beror på anamnes och typ av erc-ak. Samarbete krävs med lab. Anti- D kvantifieras vid behov. Titer (anti-d D>07μg/ml) >0.7μg/ml) :riskförutv utv. av fetal anemi ultraljud foster. Fetal blodtransfusion via cordocentes vid behov.

Samarbete krävs med lab. Anti- D kvantifieras vid behov. Titer 64-128 (anti-d D>07μg/ml) >0.7μg/ml) :riskförutv utv.

15 Ultraljud vid erytrocytimmunisering Korrelation mellan anemi- graden och flödes- hastigheten i a.cerebri media Hb < 50% innan morfologiska tecken på hydrops (ascites, pleuravätska, ödem, hjärtförstoring, hepatomegali)

cerebri media Hb < 50% innan morfologiska tecken på

18 Intrauterina transfusioner Invasivitet=kordocentes it t t beslutas på: anamnes, ak-nivå, ultraljudsfynd. Intraabdominell administrering av Rapifen (smärtstillande) och Nimbex (muskelrelaxerande) Vääääänta 5 min Punktion av umbilical venen Transfusion O neg blod med Hkr ca.70% Blodmängd beroende av gestationsålder, anemigrad Mål: Ny transfusion var annan vecka till v.36 därefter förlossning

Intraabdominell administrering av Rapifen (smärtstillande) och Nimbex (muskelrelaxerande)

20 Risker med kordocentes I vana händer ca 2-5% komplikationsrisk Punktionen lyckas ej Fortsatt blödning Moderkaksavlossning För tidigt värkarbete Foster övervakas ca 2h efter ingreppet Accelererande titerstegring (spelar ingen roll)

Moderkaksavlossning För tidigt värkarbete Foster

21 Efter födseln: Neonatalvård vid barnklinik som är van att behandla svår immunisering Fortsatt hemolys, hyperbilirubinemi, dämpad erytropoes efter födsel. Blodtransfusion Lampning Blodbyte Järnsubstitution Erytropoetin?

22 Nästa graviditet Det blir bara värre

23 PCR analys för fetal genotyp? Fetomaternella transporten kan troligen ske fr.o.m ca grav.v Fynd av fetala celler i maternellt sera. Analys av fetal genotyp i maternellt sera: av värde vid heterozygot fenotyp hos barnafadern vid erc-ag som kan ge svår immunisering? Amniocentes innebär risk för accentuerad e ad immunisering

24 ABO-immunisering Icterus dag 1 på BB hos ett i övrigt friskt barn. AB låg immunogenicitet 0-mor med A (A/B) barn ffa. 20% ABO-inkompatibilitet 2% ABO-immunisering IgG stiger hos modern under 3:e trimestern 3-5/1000 är behandlingskrävande Lampning ofta tillräckligt

25 Centralisering av graviditetsimmuniseringar i Stockholm

26 Exempel på svår anti-d immunisering: 3g-1para, anti-d under första graviditeten. Andra graviditeten IUFD pga svår fetal anemi. Nu 3:e graviditeten:

27 S ti 33 4 t k å f t l t t d tt ö Sectio v.33+4 pga tecken på fetal stress, avstod att göra ytterligare intrauterin transfusion.

Relevanta dokument

Screening för erytrocy.mmunisering referensgruppens rekommenda.oner. Gunilla Ajne, MD Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset

Screening för erytrocy.mmunisering referensgruppens rekommenda.oner Gunilla Ajne, MD Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset ARG-rapport december 2015 SFOG PerinatalARG BLF Neonatalsek.onen SFTM Svensk