Erytrocytimmunisering. Eleonor/Tiblad Centrum/för/Fostermedicin,/Kvinnokliniken Karolinska/universitetssjukhuset

Transkript

1 Erytrocytimmunisering Eleonor/Tiblad Centrum/för/Fostermedicin,/Kvinnokliniken Karolinska/universitetssjukhuset

2 Vad$är$erytrocytimmunisering? Mor$och$foster$olika$med$ avseende$på$antigen$på$de$röda$ blodkropparna.$ Den$gravida$kvinnan$bildar$IgG$ antikroppar$mot$dessa$antigen$på$ de$röda$blodkropparna.$ Antikropparna$passerar$över$ placenta$och$binder$till$fostrets$ röda$blodkroppar$som$ hemolyseras.

3 Hur$vanligt$?$Hur$farligt? Prevalensen$hos$gravida$av$erytrocytantikroppar,$som$kan$ ha$klinisk$betydelse,$är$i$sverige$ca$1%.$hälften$av$dessa$ kan$orsaka$hemolytisk sjukdom$hos$fostret/barnet$(hdfn).$$ Allvarlig$fetal$anemi$som$kräver$intrauterin blodtransfusion$ uppstår$hos$en$liten$del$(1i2/10.000).$betydligt$fler$behöver$ neonatal$behandling.$

4 Risker'för'barnet hemolytisk sjukdom/hos/foster/och/nyfödda Hemolytisk anemi/! Hypoxi och/hjärtsvikt/ med/utveckling/av/hydrops fetalis Hyperbilirubinemi! Kernicterus://bilirubin deponeras/i/basala/ganglier/och/ hippocampus! cerebral/pares/med/ varierande/grad/av/utvecklingsstörning IUFD/eller/neonatal/död Prematuritet

5 Erytrocytantikroppar, som,kan,orsaka,fetal,hemolys Antikropp)med)hög)aktivitet (risk)för)svår)hdfn)) Antikropp)med)möjlig) hög)aktivitet anti=d anti=k anti=c anti3c anti3e anti3e anti3k anti3fya anti3u

6 RhD$immunisering$är$fortfarande$den$vanligaste$ orsaken$till$allvarlig$hemolytisk$sjukdom$hos$foster$ och$nyfödda$i$sverige!83%$av$alla$som$behöver$intrauterina$ blodtransfusioner$p.g.a$ erytrocytimmunisering$(tiblad$2011)!72%$av$nyfödda$i$behov$av$ utbytestransfusion$p.g.a$ erytrocytimmunisering$(gottvall$2008)

7 Syftet&med&blodgruppering&och& antikroppsscreening&under&graviditet&är&att: Upptäcka&kliniskt&signifikanta&erytrocytantikroppar som&kan& orsaka&hemolys hos&fostret&och/eller&det&nyfödda&barnet. Uppmärksamma&eventuella&problem&vid&transfusionsbehov& till&både&mor&och&barn,&t.ex.&behov&av&sällsynt&blod. Bestämma&RhD typ&eftersom&de&kvinnor&som&är&rhd negativa&ska&behandlas&med&rh profylax&om&barnet&är&rhd positivt

8 Antenatal'övervakning'vid'förekomst'av' erytrocytantikroppar Syftet'med'antenatal övervakning'är'att'bedöma' risken'för'fetal'anemi. 'samt'optimera'förlossningstidpunkt'och' neonatalt'omhändertagande.'

9 Antenatal%övervakning%vid%förekomst%av% erytrocytantikroppar Risk%för%fetal%anemi%bedöms%utifrån: 4 typ%och%titer%av%antikropp 4 fetal%genotyp%(d,%kell,%c)%alt%sannolik%fetal%fenotyp% (serologi%pappan) 4 obstetrisk%anamnes

10 Antenatal övervakning 1. Läkarbesök3Specialistmödravård3gv 14;18.3Riskbedömning3 utifrån3obstetrisk3anamnes,3typ3och3titer3antikropp.3bedömning3 av3hur3patienten3blivit3immuniserad.3information3och3 planering. 2. Följ3antikroppstitrar enligt3föreslaget3schema. 3. Vid3misstanke3om3allvarlig3immunisering3görs3flödesmätning3 av3mca3psv3från3gv 16;183med31;23veckors3intervall. 4. Återbesök3förlossningsplanering3gv 34;36.3

11 Tänk%på:! Vid%risk%för%tidig%svår%immunisering%som%kan%kräva%IUT%före%22% graviditetsveckor,%bör%tidig%kontakt%tas%med%centrum%för% Fostermedicin,%Karolinska%Universitetssjukhuset%för% samplanering.%gärna%redan%gv 10H12.! Vid%fynd%av%ovanlig%erytrocytantikropp och%vid%fynd%av%multipla% antikroppar,%som%misstänks%kunna%leda%till%risk%för%fetal%anemi% längre%fram%i%graviditeten,%är%det%viktig%att%informera% rikscentrum%tidigt.%detta%då%det%för%transfusionsmedicin%kan% vara%tidskrävande%och%komplicerat%att%hitta%lämpliga%blodgivare.%

12 Antikropp)med)hög)aktivitet (risk)för)svår)hdfn)) Analys'var'2+4:e'vecka' fr.o.m.'g.v.'20'om'titer'<32.' Titer' 32'tas'prov'v.a.v.'*'Se' flödesschema anti+d anti+k anti+c *Om'tidigare allvarlig immunisering eller signifikant titerstegring,'dvs >2' spädningssteg,'tas prov var annan vecka.'då kan även MCA+PSV'vara aktuellt från graviditetsvecka 18.' Antikropp)med) möjlig)hög)aktivitet Analys'var'4:e' vecka'fr.o.m.'g.v.20' om'titer' 32.'Titer' >32'tas'prov'v.a.v.'' Se'flödesschema anti+c anti+e anti+e anti+k anti+fya anti+u Antikropp)med)låg)aktivitet (möjlig)utveckling)av)mild) HDN)) Analys'var'8:e'vecka'om'titer' 32.'Titer'>32'tas'prov'var' 4:e'vecka'eller'individuell' bedömning'beroende'på' anamnes anti+cw anti+f anti+jka anti+jkb anti+m anti+s anti+s anti+fyb anti+g anti+lua anti+lub anti+kpa anti+kpb anti+yta anti+coa anti+cob anti+ge2,3' ARG'rapport'74'Graviditetsimmunisering

13 Övervakning*utifrån*antikroppstiter Titer*148: Titer*16432: Titer* *64: Titer* *128: Titer*>*1000:* Saknar*betydelse*för*fostret,*men*indikation*för* fortsatt*provtagning Tycks*inte*påverka*fostret*så*att*blodbyte*behövs*efter* förlossningen,*men*hyperbilirubinemi*förekommer*med* behov*av*ljusbehandling*efter*förlossningen.* Skärpt*övervakning.*Indikation*för*övervakning*med* flödeshastighet*mca*doppler.*neonatalt*blodbyte*kan*bli* aktuellt. Indikation*för*övervakning*med*flödeshastighet*MCA* Doppler.*Intrauterin*blodtransfusion/neonatalt*blodbyte* kan*bli*aktuellt.* Högrisk*patient.*

14

15 100%*med*moderat*till*allvarlig*anemi*upptäcks*med*en*cut9off*på*1.5*MoM.* False pos in*12% Mari*et*al.*NEJM.2000*Jan*6C342(1):9914.

16 MCA$Peak$Systolic Velocity (PSV) 1.5$MoM 1.0$MoM Trianglar$=$måttlig$till$allvarlig$ anemi$(<0.65$mom hemoglobin$ koncentration).$ Fyllda$cirklar$=$foster$med$hydrops Mari$et$al.$NEJM.2000$Jan$6K342(1):9Q14.

17 Korrekt'Dopplerundersökning'av' arteria cerebri media'7 MCA

18 Är#mitt#mätvärde#normalt#eller#inte?

19 Handläggning)* förlossning Generellt)bör)erytrocytimmuniserade kvinnor)ej)gå)över)v)40.) Vid)anti*D,)anti*K)och)anti*c)övervägs)induktion)v)37*38)om) förlossningsindikation)ej)förelegat)tidigare.) Vid)mild)immunisering)(=)antikropp)med)låg)risk)för)hemolys)) och)stabil)låg)titer)kan)spontan)värkstart)inväntas)t.o.m.)v) 41+. Förlossning)på)universitetssjukhus/regionssjukhus då)barnet) oftast)behöver)neovård där)kunskap)om)hdfn)finns.)

20 Handläggning.K förlossning Erytrocytimmunisering.med.eller.utan.misstanke.om.fetal. anemi.utgör.i.sig.ingen.indikation.för.kejsarsnitt,.undantaget. uttalad.anemi.eller.då.hydrops.fetalis.föreligger.. Ett.foster.med.anemi.är.mer.känsligt.för.intrapartal.hypoxi.och. kontinuerlig.fosterövervakning.är.indicerat.. I.samband.med.födelsen.ska.följande.prover.i. navelsträngsblod.tas: Blodgruppering.(ej.efter.IUT).,.DAT,.EVF,.Hb,.totalt.bilirubin. (konjungerat.och.okonjungerat),.albumin,.retikulocyter.

21 Risker'för'kvinnan svårigheter'att'få'fram'blod'vid'stor'blödning Överväg'om'risk'finns'för'att'kvinnan'kan'behöva'blodtransfusion'i' samband'med'förlossningen.'ta'i'så'fall'kontakt'med' transfusionsmedicin'i'god'tid'inför'förlossning'för'planering.' I'de'fall'där'kvinnan'har'erytrocytantikroppar som'är'vanliga'i'vår' befolkning,'(t.ex.'antiad,'antiak)'är'det'vanligtvis'inget'problem'att'ha' kompatibelt'blod'tillgängligt'inom'några'timmar'från'beställning.'har' kvinnan'multipla'antikroppar'eller'ovanliga'antikroppar,'där'det'krävs' specialblod,'så'kan'det'ta'längre'tid'och'ibland'vara'komplicerat'att'få' tag'i.'

22 Risker'för'barnet svårigheter&att&få&fram&blodprodukter Gäller&även&blodtransfusioner&och&utbytestransfusioner&till&det& nyfödda&barnet&vid&ovanliga&antikroppar&eller&multipla& antikroppar.&

23 Intrauterin)blodtransfusion 0 beslut)baseras)på: 1.Obstetrisk)anamnes 2.Ultraljudsfyndet) blodflödeshastighet)a.)cerebri media 3.Graviditetslängd))))))))))))))))) (IUT)17+0) 35+0)

24 Blodet'till'IUT Färsktappat'O'neg'blod Matchad'mot'mamman'(Rhesus,'Kell,'Duffy) Leukocytreducerat'(CMV'm.m.)'och'strålat'(GvHD) Erytrocyter'koncentrerade'till'hct'75O90%'för'att'minska' volymsbelastningen

25

26 Behandling*av*det*nyfödda*barnet Ljusbehandling Utbytestransfusion Top:up*transfusioner IVIG*har*ingen*effekt* (neonatalt) Följ*upp*1:3*mån* (retikulocyter,*hb) Cholestas Blodgruppering*(om*ej*IUT),*DAT,*EVF,*Hb,* reticulocyter,*totalt*bilirubin*(konjungerat* och*okonjungerat),*albumin

27 Intrauterina blod-transfusioner IUT-i-graviditeter Island-började-att-skicka-sina-patienter Dark-blue =-red-cell-immunisation Light blue =-other causes of fetal-anemia

28 Perinatalt)utfall)IUT) erytrocytimmunisering )IUT,)59)graviditeter 100#%#perinatal#överlevnad! Inga#infektioner#(antibiotika#används#inte)! Ingen#prematur#vattenavgång! Ingen#allvarlig#komplikation Gestationsålder vid)födelse:) medel)35+0,)median)36+0)( ). Födelsevikt)medel)2761g,)median) 2790g)(1896g)(1159g)) 3946g) GA)vid)födelse <) )9) )9)36+6 >)36+6

29 Neonatal(behandling(för(HDN Ljusbehandling Vårddygn(neonatalavdelning(i(median( 9(dagar((0;61). E;konc under(vård(på(neo 14/59. Otillförlitliga(data(på(top;up transfusioner. Åtminstone(2(barn(behandlade(för( konjugerad(cholestas. 85% Ja Nej Saknas Utbytestransfusion 54% Ja Nej Saknas

30 Lindenburg,+AJOG,+2012! Alla+IUT+för+HDFN+i+Holland+1988A2008.+! Allvarligt+neurologiskt+handikapp+=+4,8%.+! Endast+frekvensen+cerebral+pares+(2.1%)+var+ökad+jämfört+med+ normalbefolkningen.! Milt+neurologiskt+handikapp+=+14%.+! I+undergruppen+med+hydrops fetalis,+förekom+allvarligare+neurologiskt+ handikapp+i+12%.

31 Traced adult&survivors of IUT&born 1963& M 1992&&at&National&Women s Hospital,& Auckland Evaluated cardiovascular risk&factors,& left ventricular volume and&mass and& myocardial perfusion with that of unexposed siblings.&! Smaller,&thicker walled hearts,& coronary endothelial dysfunction,& augmented sympathetic tone and&an& unfavourable lipid&profile compared with unaffected siblings. Wallace&AH,&Dalziel&SR,&Cowan&BR,&et&al.&Arch&Dis&Child&2017>102:40 45.

32 Barn%som%erhållit%intrauterina blodtransfusioner%bör%följas%upp%i%de% nationella%uppföljningsprogrammen% för%högriskbarn!

33 Prekonceptionell,rådgivning Risk,för,allvarlig,erytrocytimmunisering,ingen,kontraindikation,till, graviditet Tillförlitigt,övervakning,under,graviditet,finns Effektiv,behandling,finns, IUT Effektiv,neonatalvård God,prognos,om,levande,född,(efter,graviditetsvecka,32)! REMITTERA'I'TID'om,misstanke,om,allvarlig,immunisering, med,risk,för,svår,fetal,anemi,misstänks!!

34 Prekonceptionell,rådgivning Återupprepningsrisken,vid,efterföljande,graviditeter,beror,på, om,barnafadern,är,heterozygot,(50,procents,risk),eller, homozygot,(100,procents,risk),bärare,av,det,aktuella, antigenet.,graden,av,immunisering,och,risk,för,hemolytisk sjukdom,förvärras,ofta,per,graviditet,,men,inte,i,samtliga,fall.,

35 Kontakt'immunisering'Karolinska Icke'akuta'ärenden'(konsultationer/remisser): Spec:MVC'Karolinska'Huddinge'08: (mailadresser'finns'också'på' ) Akuta'ärenden'(exv behov'av'akut'iut,'hydrops mm): Fostermedicinska'jourtelefonen'08# ('till'kl 21'alla'dagar'året'runt)

36 Riskfaktorer+för+RhD+immunisering+trots+ antenatal+och+postnatal+profylax: Instrumentell+förlossning+(kejsarsnitt/sugklocka/tång) Överburenhet+( +42+0) Graviditetsrelaterad+blodtransfusion Ung+maternell+ålder Placentaavlossning Manuell+placentalösning Vid+misstanke+om+fetomaternell+blödning+ vid+förlossning+större+än+vad+som+täcks+ av+standarddos+rh+profylax,+kan+fvhb+i+ maternellt+blod+mätas Koelewijn,+BJOG,+2009

37 Hur$mycket$anti.D$ska$ges$vid$stor$ fetomaternell$blödning? 0.5%$fetalt$Hb$i$maternellt blod$(flödescytometri)$ $25$ml$fetalt$ blod$(hkt/evf$50%$hos$foster) Rhophylac 300$μg anti.d$igg (1500E)$ upp$till$30$ml$fetalt$blod Rhesonativ 250$μg anti.d$igg (1250E)$ upp$till$25$ml$fetalt$blod..och$ta$en$extra.$upp$till$och$med$5$sprutor$kan$ges$samtidigt.$ Avvakta$24$h$om$mer$måste$ges.$Övervakning.$ (RhIg dose calculator)

38 Intrauterin)fosterdöd)(icke)RhD) immuniserad)moder) Om)RhD neg)mor,)ge)rhd profylax)direkt)efter)diagnos)(när) maternella blodprover)är)tagna).) Det)finns)många)fall)där)IUFD)varit)sensitiserande event)i) gruppen)som)behövt)iut)i)efterföljande)graviditeter. Om)profylax)har)missats,)ge)det)senare.)Även)om)det)gått)mer) än)72h.)profylaxeffekten)avtar)ju)längre)tid)det)går,)men)har) viss)effekt)upp)till)2)veckor)efter)fetomaternell blödning.)

39 Maria%% Born%1985,%healthy 2008%normal%pregnancy,%healthy child born in%40%weeks of gestation 2010%premature delivery 22%GA,%neonatal%death 2011%miscarriage 11%GA 2012%stillborn baby%39%ga 2013%premature delivery 29%GA,%neonatal%death

40 HDFN% hemolytisk sjukdom3hos3foster3 och3nyfödda Hemolytisk anemi-! Hypoxi ochhjärtsvikt-med-utveckling-avhydrops fetalis Hyperbilirubinemi! Kernicterus:-- bilirubin deponeras-i-basalaganglier-och-hippocampus! cerebral-pares-med-varierandegrad-av-utvecklingsstörning IUFD-eller-neonatal-död Prematuritet

41 Maria s&6th&pregnancy&2015 At&14&weeks&GA:& Anti:D&titer&1/2000,&concentration&149&IU/ml, anti:c&1/16.& Fetal&RHD genotyping&positive. 1st&intrauterine&blood&transfusion&at&18+3&weeks&GA&(EFW&300g).& Fetal&Hb&20&g/L,&15&ml&(78%&hct&donor)&in&intrahepatic&umbilical& vein,&hb&after&105&g/l.& In&total&8&uncomplicated&intrauterine&transfusions,&the&last&at&33+3& weeks&ga.&

42 Maria s&6th&pregnancy&2015 Cesarean&section&at&36+2&weeks&of& gestation. Live&born&boy&3250&g Hb&74&g/L&(7.4&g/dL) Neonatal&treatment&for& hyperbilirubinemia&and&anemia Exchange&transfusion&x&2 Photo&therapy&5.5&days Discharged&from&hospital&at&DOL&13 Alive&and&well

43 TACK!