Tyreoidea under graviditet

Transkript

1 Tyreoidea under graviditet Sophie Graner ; MD PhD Överläkare BB Stockholm Centrum för Läkemedelsepidemiologi, Karolinska institutet Tack till Michaela Granfors Hypotyriodism and Pregnancy, Uppsala Universitet 2015

2 Tyreiodea under graviditet S-hCG +

3

4

5 Fostrets tyreoideafunktion Fostret får tyreoidea hormoner från två källor Modern och egen produktion Tyreoidea är färdigutvecklad i slutet av första trimester Vecka börjar egen produktion av T3 och T4 Jod passerar placenta från vecka 12 Tyreoidea hormoner är viktiga för nervcellernas utveckling och myelinisering under hela graviditeten Påverkar även tillväxt och skelettets utveckling

6

7 Hypotyreos under graviditet Ökad risk för PE Gestations diabetes IUFD missfall, prematur födsel påverkan på neurotisk funktion och kreatinism

8 Definitioner Hypotyreos Overt Hypotyreos TSH över och fritt-t4 under referens värden Subklinisk hypotyreos TSH över och fritt-t4 med normal referens värden Autoimmun hypotyreos Förekomst av TPO antikroppar

9 Orsaker till hypotyreos Jodbrist Autoimmun hypothyroidism (Hashimoto) Thyroidectomi eller behandling med radioaktivt jod Prevalens under graviditet: % overt 2-3 % subklinisk

10 Namn Efternamn 24 februari

11 Jodbrist i Sverige? Gravida kvinnor ska använda joderat salt. Jodbehovet är ökat under graviditet och intaget av jod bör vara högre än de 150 μg/dygn som rekommenderas för icke gravida. Gravida föreslås därför inta μg/dygn Vid misstanke om bristfällig nutrition bör ett kosttillskott av jod på 150 μg/dag övervägas Multivitaminpreparat för gravida innehåller ofta jodtillskott 11

12 To screen or not to screen? Tidigare hade vi riktad screening 2017 nya riktlinjer från SFOG Hittar sannolikt alla med tyreoidearubbning Förbättrar utfall?

13 Riktlinjer för screening och behandling av tyriodea sjukdom i Sverige. SFOG riktlinjer var baserade på amerikanska riktlinjer Debatterat ang lindrig tyreoideafunktionsrubbning under graviditet 2 st stora RCT merd placebo (2012 och 2017) Ingen effekt av att behandla subkliniks hypotyreos Neuorokognitiv utveckling Missfall, prematurbörd Nya riktlinjer i Sverige Hänsyn Nya riktlinjer I USA Höjt Fortsatt till svenska förhållanden övre gränsen för TSH rek att beh med thyroxin om tex TPOAk 13

14 Vad är nytt? Allmän screening som del av basprogrammet TSH och ft4 vid första besök hos barnmorskan Nya TSH ref värden Förenklad Tyroxin dosering TPOAk senast 8-12 v post partum 14

15 Nya riktlinjer från SFOG 2017 Alla kvinnor skall screenas vid första barnmorskebesöket Ta TSH och f-t4 Undantag Redan behandlad hypotyreos som ökat thyroxin dosering Kvinnor med tidigare eller pågående hypertyreos behandling (ta då TSH, f-t4 och TRAK) 15

16 Ref värden för TSH Gäller bade nyinsättning och behandling TRIMESTER REF VÄRDE mle/l KOMMENTAR (3.5) Ev kan 0.5 lägre TSH vara aktuellt

17 Uppföljning normalt TSH Normalt TSH och f-t4 Ingen åtgärd Uppstår misstanke om tyreiodea rubbning under graviditet tas nya prover Normalt TSH och f-t4 utanför ref intervallet Ta Om om prover fortsatt avvikande f-t4; kontakta endokrinolog 17

18 Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet Handläggs vanligen av MVC läkare TSH mie/l Sätt in tyroxin 50 µg x 1 TSH ml/l Sätt in tyroxin 75 µg x 1 Uppföljning (samma för alla) Provtagning var 4-6:e vecka Dosjustera thyroxin till TSH ligger normalt Unvik f-t4 över normalgränsen Efter v 25 behövs vanligen ingen provtagning 18

19 Alternativt handläggande vid TSH mie/l Ta inom några dagar nytt blodprov för TSH, ft4 samt TPOAk Om TPOAk påvisas insätts 50 μg tyroxin dagligen Uppföljning: Om TPOAk saknas och TSH fortfarande är <10 mie/l kan man avstå från behandling och följa upp med ny provtagning efter 6 veckor 19

20 Amerikanska riktlinjer Man kan överväga tyroxinbehandling om TSH mie/l och påvisade TPOAk Aktuellt IVF Oklart om tidigare upprepade missfall evidensläge! Pågående studier; Tablet Trial; UK och T4 Life Nederländerna 20

21 Om TSH > 20.0 mie/l Sätt omedelbart in thyroxin 125 µg per dag Kontakt med endokrinolog Uppföljning Behandling postpartum Ultraljud from v 28 för kontroll av tillväxt, flöden och AFI 21

22 Vid redan känd thyroxin behandlad hypotyreos Öka Tyroxin (Levaxin eller Euthyrox ) vid positivt gravbesked Från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser (dvs 2 tabl/d 2 ggr I veckan) Kontrollera nya prover 3-4 veckor efter dosjustering Uppföljning enligt samma riktlinjer som nydebuterad Obs: Compliance om stigande TSH? 22

23 Dos höjning av thyroxin vid hypotyreos före graviditet TSH normalt TSH Efter och ft4 var 4-6 :e vecka TSH mie/l Höj TSH Efter v 25 behövs vanligen ingen mer provtagning om TSH normalt med 50 µg/ dag och ft4 var 4-6 :e vecka v 25 behövs vanligen ingen mer provtagning om TSH normalt TSH mie/l Höj TSH Efter med 50 µg/ dag och ft4 var 4-6 :e vecka v 25 behövs vanligen ingen mer provtagning om TSH normalt 23

24 OM TSH ligger under ref värden Sänk med 25 µg per dag om ft4 ligger över ref värden TSH Efter och ft4 var 4-6 :e vecka v 25 behövs vanligen ingen mer provtagning om TSH normalt 24

25 Postpartum uppföljning av hypotyreos som diagnostisertats under graviditet Tyroxin sätts ut vid partus om dosen då är maximalt 50μg dagligen Om dosen är högre sänks den med 50 μg dagligen Provtagning TSH, ft4 utförs 8-12 veckor postpartum antingen på Vårdcentral eller Barnmorskemottagng beroende på lokal organisation Dessutom tas TPOAk omdet inte tagits tidigare. Kvinnor med TPOAk och/ellerfortsatt tyroxinbehandling handläggs sedan av allmänläkare 25

26 Uppföljning av hypotyreos känd före graviditeten Återgå till pregravid thyroxin dos Uppföljning via ordinarie läkare 26

27 Obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk Det finns ett samband mellan TPOAk och risk för upprepade missfall och prematurbörd Ökad risk att insjukna i tyreoidea sjukdom under postpartum perioden och senare i livet Informeras om att söka allmänläkare vid symptom på hypotyreos Kontroll TSH och ft4 6 mån postpartum Oftast på vårdcentral 27

28 Flödesschema för barnmorskemottagning Namn Efternamn 24 februari

29 Sammanfattning Hypotyreos Behandla kvinnor med högt TSH och lågt T4. Behandla inte kvinnor med endast lågt T4 el TPO antikroppar. Öka Levaxindosen med 2 dygnsdoser vid konstaterad graviditet för kvinnor som redan står på Levaxin, dvs före inskrivning på MVC Fortsatt Levaxin postpartum om TPO antikroppar

30 Hypertyreos definitioner och orsaker Lågt TSH och förhöjt ft4 och/eller T3 Gestationell orsakad Drabbar 1-3 % Kontrollera TRAK- alltid TRAK negativ Ofarligt för mor och barn Ingen åtgård läker spontnant Graves sjukdom Ca % Andra orsaker Toxiskt Multinodös adenoma toxiskt struma 30

31 Risker med hypertyreos Obehandlad hypertyreos har ökad risk för missfall, Ablatio pre-eklampsi tillväxthämning prematur förlossning hjärtsvikt och död hos mamma

32 Neonatal Hypertyreos Vid Graves kan TRAK passera placerat från ca v 23 Kan leda till IUFD Neonatal moralitet 12-16%, pga hjärtsvikt Förekommer intrauterint-> behandla mamma med tyreostatika Neonatal tyreotoxikos behandlas som hos vuxna. Antikropparna försvinner efter 14 dagar

33

34 Om tidigare genomgången Graves sjukdom Ta TSH ft4 och TRAK vid första barnmorskebesök TRAK kvarstår ofta förhöjt efter genomgången behandling Om normalt TSH, ft4, TRAK Ingen Om TRAK förhöjda åtgärd, ingen ytterligare provtagning Ta om prover i v Konsultera spec MVC el endokrinolog Om TRAK fortsatt förhöjt i v Risk för fetal hypertyreos Ultraljud från vecka (Tillväxt AFI flöde) Möjlige även hjärtfrekvens, fostertyreoidea, hydrops, tecken till hjärtsvikt samt benmognad 34

35 Nyupptäckt hypertyreos under graviditet Gestationell hypertyreos Kontrollera TRAK och ft4 Läker vanligen ut ca v 12 Kontrollera TSH och ft4 var 2-4 vecka tom v 16 Om fortfarande påverkade prover remiss specmvc eller endokrinolog Symtomatisk Betablockare behandling Om förhöjda TRAK och/eller ögonsymtom Graves sjukdom Remiss specmvc eller endokrinolog 35

36 Hypertyreos- Behandling under graviditet Kvinnan bör undvika att bli gravid Handläggs Fortsätt Kirurgi av endokrinolog och spec MVC behandling om hon blir gravid är ovanligt Om möjligt helst i andra trimestern Tiamazol (Thacapzol ) och Tiotil: klass II Janusinfo Risk för hyoptyreos hos barnet Kan klämma åt trakea, går i regress Mental påverkan? Missbildningsrisk Fosterövervakning med ultraljud Tillväxt AFI flöde start v 28 Om pos TRAK ULJ från v

37 Hypertyreos under förlossning och eftervård Kontroll vid förlossning om TRAK pos mamma TSH, f-t4, f-t3 och TRAK i navelsträng Barnläkarkontroll efter partus Amning med lägsta effektiva Tiotil dos eftersträvas (klass I enl Janusinfo) Om Tiamazol (Thacapzol ) Ta tyriodeastatus på barnet kontrolleras (Klass II) Kontakt med endokrin om ögonsymtom på hypertyreos tillkommer

38 Tyreoideafunktion postpartum Autoimmuna antikroppar ökar igen efter graviditeten Incidens postpartum tyreoidit 4-7% 1. Övergående post-partum hypertyreos Lab: f- T4, ofta 2-4 mån postpartum, 2-4 v Behandla symtomatiskt med β- blockare 2. Övergående post-partum hypotyreos Lab: TSH f-t3 och f- T4, ofta 3-12mån postpartum, TPOAk förekommer alltid, ca 4-20 v Behandla med Levaxin, 10% blir kroniska Risk att återinsjukna vid kommande graviditeter

39 Postpartum tyreoidea sjukdom 39

40 Tyreotoxikos postpartum Kan vara toxisk fas av postpartum tyreoidit eller Graves sjukdom Remittera till endokrinolog för utredning TSH, ft4, TRAK och ev TPOAk Neg TRAK utesluter inte Graves 40

41 Liothyronin (T3) under graviditet T3 behandling ( Liothyronin ) är olämplig under graviditet och finns ej dokumenterad i vetenskaplig litteratur Om kvinnan står på Liothyronin så ska hon omgående kontakta ordinarie läkare för byte till tyroxin. Även Sköldkörtelextrakt ska bytas till tyroxin under graviditet 41

42

43

44

45

46

47