Cirka 40/ invånare och år. Fem gånger vanligare hos kvinnor.

Transkript

1 Kapitel Thyreotoxikos Incidens Cirka 40/ invånare och år. Fem gånger vanligare hos kvinnor. Indelning Hyperthyreos Toxisk diffus struma (Graves sjukdom, Basedow sjukdom); %, autoimmun, TRAKpositiv; %. Toxisk nodös struma eller solitär toxiskt adenom cirka %, sällsynt före 30 års ålder. Övrigt Tyreoidit med övergående hypertyreos, TSH-producerande hypofysadenom, thyreoideacancer, amiodaroninducerad. Symtom Hypermetabola: värmeintolerans, svettning, tremor, hjärtklappning, viktnedgång, nervositet, oro etc. Obs! Äldre patienter kan ha en monosymtomatisk sjukdomsbild. Ögon: vid alla typer av thyreotoxikoser kan en vidgad ögonspringa ses. Endokrin oftalmopati ses vid Graves sjukdom (remissfall), konjunktival injektion, kemos, periorbital svullnad, protrusion, ögonmuskelpares med diplopi, eventuellt synnedsättning. Pretibialt ödem - vid Graves sjukdom - sällsynt! Äldre Observera att äldre patienter kan ha en monosymtomatisk sjukdomsbild. Diagnos Anamnes och förhöjd nivå av fritt T3, fritt T4, i kombination med supprimerat TSH. TRAK talar för Graves sjukdom. Observera att isolerat lågt TSH ibland kan bero på vissa läkemedel (kortison, betablockare, levodopa m.fl.) eller vissa kroniska sjukdomar. Behandling I första hand symtomlindrande betablockad med propranolol mg x 3-4 (bättre med ickeselektiv betablockerare). Övrig behandling och uppföljning görs i samråd med internmedicinsk specialist. Radiojod Hos vuxna i alla åldrar har behandling med radiojod allt mer blivit förstahandsterapi. Beroende på symtombildens allvarlighetsgrad påbörjas betablockad och/eller thyreostatika före isotop-behandlingen. Radiojodbehandling är kontraindicerat vid graviditet. Graviditet bör undvikas under de närmaste 12 månaderna efter behandling. 3

2 Lab kontroll efter radiojodbehandling vanligen efter 6 veckor, 3 månader, 12 månader och därefter 1 gång om året. Patienten skall följas livslångt. Hypotyreos eller recidiv är inte ovanligt. Thyreostatika Indikation: Som inledande behandling före kirurgi eller radiojod eller som definitiv behandling. Patientpreferens, planerad graviditet och andra omständigheter påverkar terapival. 30 mg Thacapzol (tiamazol) fördelat på 2 doser/dag. Efter 4 veckor är patienten vanligen euthyreoid. Levaxin (thyroxin) adderas efter några veckor i successivt stigande dos. Denna kombinerade behandling behålls oförändrad i 18 månader, varefter båda preparaten seponeras alternativt patienten fortsätter med Levaxin ytterligare 1 månad. God reduktion av TRAK talar för kortare behandlingstid. Kvarstående hög titer talar för stor recidivrisk. Utläkning i cirka 0-70 %. Skall ej användas under graviditet. Vid graviditet är Tiotil (propyltiouracil) förstahandspreparat (remissfall). Obs! Allvarlig biverkning (båda preparaten) framför allt agranulocytos - tidigt, vanligen inom 3 månader sällsynt: 0,1-0, %. Patienten skall informeras att söka läkare omedelbart vid halsont och/eller feber för kontroll av leukocyter. Kirurgi Patienten förbehandlas med thyreostatika och Levaxin. Minst fyra veckor på kombinationsbehandling före operationen. Kan vara lämplig behandling vid graviditetsönskan, stor struma, medicinbiverkan. Hypothyreos Incidens Vanligt förekommande. Underdiagnostiserad. Fem gånger vanligare hos kvinnor. Indelning Primär Autoimmun thyreoidit Post partum-tyreoidit. Jodbrist. Aktiv fas/konvalescensfas av icke tyreoideasjukdom. Sekundär eller central hypotyreos Tumörer hypofysadenom, kraniofaryngiom, meningiom, metastaser. Ischemisk nekros. Iatrogen (radiojodbehandling, kirurgi). Trauma. Autoimmun hypofysit. Infektioner (abscess, TBC osv.) Infiltrativa sjukdomar (sarcoidos, hemokromatos). Vissa läkemedel (amiodaron, litium, tyreostatika, interferon-alfa, interleukin-2, sunitinib). 4

3 Hypotyreos typ 2 finns det? Inte minst på internet florerar ett begrepp hypotyreos typ 2, som skulle vara en symtomgivande hypotyreos med sedvanliga tyreoideaprover i plasma normala. Tillståndet skulle diagnosticeras via tyreoideahormon mätta i urin och behandlas med svinsköldkörtelpreparat. På ett tyreoideasymposium under Riksstämman hösten 2010 avfärdades begreppet helt av ledande svenska endokrinologer och kliniska kemister. Symtom Hypometabola: Trötthet, nedstämdhet, frusenhet, torr hud, håravfall, svullnadstendens, obstipation, kognitiv påverkan. Symtomen kan vara atypiska hos äldre patienter. Alla kroppens celler påverkas med efterföljande symtom: gastrointestinala, hjärta, kärl, lipider, lungor, njurar, blod, nervsystem, muskler, psykiska symtom. Diagnos Primär Låg nivå av T3, fritt T4, förhöjd nivå av TSH, TPO-ak-i varierande grad positiv. Sekundär eller central Låg nivå av T3, fritt T4 och TSH (normalt eller lätt förhöjt TSH-värde kan förekomma) - remissfall. Läkemedel Thyroxin (Levaxin) initialt 2-0 g x 1. Dosökning cirka var 6:e vecka. Slutdos vanligen g x 1. Levaxin bör ej intas samtidigt med järn, antacida, kalktabletter eller diverse naturpreparat; helst 4 timmar mellan intag. Obs! Äldre patienter, lång sjukdomsduration >1 år, grav hypothyreos motiverar lägre initialdos och längre intervall mellan dosökningar. På enstaka Levaxinbehandlade patienter med normala tyreoideavärden som inte mår bra, prövas ibland tillägg av en liten dos trijodtyronin. Detta bör överlåtas till specialist då det kräver erfarenhet och ofta är svårhanterat. Behandlingsmål: Symtomfrihet. TSH helst inom nedre referensområdet (helst <3), fritt T4 vid övre referensen eller lätt förhöjt. Före planerad, och under, graviditet bör TSH kontrolleras var sjätte vecka, då doshöjning oftast behövs under graviditet för normal fosterutveckling. TSH i intervallet 0,-2,0 bör eftersträvas under graviditeten. Direkt efter partus återgång till ursprungdosen. Vid problem kontakta endokrinolog. Äldre För äldre patienter är det ofta motiverat med en lägre initialdos och längre intervall mellan dosökningarna.

4 Övriga endokrina sjukdomar Sällsynta, beskrivs ej här. Bör handläggas av endokrinolog eller specialintresserad invärtesmedicinare. Detta hindrar inte att vid misstanke om endokrin sjukdom utredning påbörjas inom primärvården. Till exempel S-Ca, parathormon, fosfat (hyper-hypocalcemi), tu-kortisol, S-kortisol kl (Morbus Addison), prolaktin, TSH, T4, IGF1, FSH, LH och östradiol respektive testosteron (hypofyssjukdom), tu-katekolaminer och metoxykatekolaminer (feokromocytom) och plasma-aldosteron, plasma-renin (sekundärhypertoni - aldosteronism). Vissa farmaka medför betydande kostnader för samhället exempelvis somatropin vilket motiverar förskrivning av ett fåtal läkare efter säkerställd diagnos. Utarbetad av Terapigrupp DIABETES Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 2. 6

5 Kapitel Kortikosteroider fludrokortison Florinef hydrokortison Solu-Cortef hydrokortison Hydrokortison Nycomed Hypotyreos levotyroxin Levaxin Tyreotoxikos Tiamazol Thacapzol propyltiouracil Tiotil = kan bli föremål för utbyte på apotek Rekommenderade läkemedel 7