Tyreotoxikos hos barn och ungdomar. Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Tyreotoxikos hos barn och ungdomar Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens Barnsjukhus

2 Hyperthyroidism - - TSH + + T4 T3 I

3 Incidens 1/ Ökande?

4 S Williamson and SA Greene 2010

5 Forssberg et al 2004

6 Aktiva recept på Thacapzol Läkemedelsregistret

7 Horm Res Paediatr 2015;84:

8 Etiologi till tyreotoxikos hos barn och ungdomar Berlin 1999 UK 2010 Graves sjukdom 83 % 84 % Toxic tyreoidit 8 % 12 % Toxiskt adenom 2 % 2 % Nonautoimmune tyreotoxikos 6 % Annan orsak 1 % 2 %

9 TSH - FT4 - FT3 Vanliga orsaker - Graves sjukdom - Övergående del i autoimmun tyreoidit (Toxisk tyreoidit) Relativt vanliga orsaker - Toxiska noduli - Multinodulär struma Sällsynta orsaker - Factitia - Aktiverande TSH-receptormutation - Neonatal hypertyreos

10 Graves sjukdom - - TSH + TRAK + + T4 T3 I

11 Toxisk tyreoidit - - TSH + TPO-Ab + T4 T3 I

12 Toxiskt adenom - - TSH + + T4 T3 I

13 Symtom Exoftalmus (Graves) Struma Nervositet Irritabilitet Försämrade skolresultat Takykardi Högt pulstryck Diarré Ökad aptit Viktnedgång Värmeintolerans Enures Proximal muskelsvaghet Tremor Osteoporos Ökad längdtillväxt

14 Utredning Verifiera patientens tyreotoxikos TSH, F T 4, F T 3, Bestämma etiologi TRAK och TPO-Ak Utraljud tyreoidea Scintigrafi

15 Ultraljud tyreoidea Undersöka tyreoideaparenkymets utseende Undersöka tyreoideas aktivitet Bestämma tyreoideas storlek

16 Undersöka tyreoideaparenkymets utseende

17 Undersöka tyreoideas aktivitet

18 Bestämma tyreoideas storlek b a c Volym lob (ml) = a b c 0.479

19 Referensområde tyreoideavolym flickor

20 Tyreoideascintigrafi Vid TRAK och TPO-negativ tyreotoxikos Bedöma tyreoideas aktivitet Diffust ökat upptag Lokalt ökat upptag Minskat upptag

21 I - 2Na + TSH TSH T 4 T 3 NIS TSHR Na + T 4, T 3 I - MIT DIT T 4 T 3 MIT, DIT Tg Tg DEHAL1 I - Tg I H MIT Pendrin Tg Duox2 DuoxA2 TPO DIT Tg T 3 T 4 I - Tg Tg I - DIT MIT Tg T 4 T 3

22 Graves sjukdom - - TSH + TRAK + + T4 T3 I

23 TRAK

24

25 Toxisk tyreoidit - - TSH + TPO-Ab + T4 T3 I

26 I - 2Na + T 4 T 3 NIS TSHR Na + T 4, T 3 I - MIT DIT T 4 T3 MIT, DIT Tg Tg DEHAL1 I - Tg I H MIT Pendrin Tg Duox2 DuoxA2 TPO DIT Tg T 3 T 4 I - Tg Tg I - DIT MIT Tg T 4 T 3

27

28 Toxiskt adenom - - TSH + + T4 T3 I

29 Adenom Frisk vävnad

30

31 TSH lågt, FT4 + FT3 höga TRAK + TPO-Ak TRAK påvisbara TRAK ej påvisbara TPO-Ak påvisbara TRAK ej påvisbara TPO-Ak ej påvisbara Ultraljud tyroidea Tyreoideascintigrafi Varmt/varma adenom Diffus tyreoideaförstoring Ökat upptag på sintigrafi - Graves sjukdom - Övergående tyreotoxikos vid kronisk autoimmun tyreoidit - TRAK-negativ Graves sjukdom - Solitärt toxiskt adenom - Multinodös toxisk struma - TRAK-negativ Graves sjukdom - Familjär icke autoimmun tyreotoxikos

32 Graves sjukdom - - TSH TRAK T4 T3 I + ev. TPO-Ak

33 Graves sjukdom Autoimmun hypertyreoidism Orsakas av TSH-receptorstimulerande antikroppar (TRAK) I majoriteten av fallen även antikroppar riktade mot Tyreoglobulin och TPO. Utgör 95 % av alla tyreotoxikoser hos barn och ungdomar Vanligast i tonåren. Vanligare om man har annan autoimmun sjukdom. Prepubertala barn har ofta svårare sjukdom. : 6-8 : 1

34 Ålder vid diagnos Number of patients Girls Boys Age at diagnosis Kaguelidou F, et al. 2008

35 Behandling Tre terapeutiska alternativ: Tyreostatika Kirurgi Radiojod

36 Kontroverser rörande behandling av barn och ungdomar med Graves sjukdom Block and replace eller titrering? Tyreostatikabehandlingens duration? Kirurgi eller radioaktivt jod?

37 Tyreostatikabehandling TRAK

38 Tyreostatikabehandling 1. Dostitreringsregim Thacapzol (Tiamazol) mg/kg/dygn fördelat på två doser. Efter 2-4 veckor (tydlig reduktion av FT4) reduceras Thacapzoldosen med 30-50% Eventuellt tillägg av Levaxin mg/dag om hypotyreos trots sänkt Thacapzoldos. Vid besvärlig takykardi: tillägg inderal (Propranolol) mg/kg/dygn fördelat på tre doser under de första veckorna.

39 2. Block and replace regim Thacapzol (Tiamazol) 0,5 mg/kg/dygn fördelat på två doser. Efter 2 4 veckor tillägg av Levaxin mg/ dag Vid besvärlig takykardi: tillägg inderal (Propranolol) mg/kg/dygn fördelat på tre doser under de första veckorna.

40 Block and replace Titrering Praktisk att använda Mycket biverkningar vs. Frekvent provtagning Mindre biverkningar 30% långvarig remission 30% långvarig remission Yasuda K, et al. Relationship between dose of antithyroid drugs and adverse events in pediatric patients with Graves' disease. Clin Pediatr Endocrinol 2017; 26(1), 1 7 Abraham p, et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev Jan.

41 Biverkningar av tyreostatika Toxiska läkemedelsreaktioner hos % av patienterna och ffa under de första 6 månadernas behandling. Vanligen milda som inte behöver utgöra kontraindikation för fortsatt behandling Utslag Urtikaria Artralgier Övergående granulocytopeni

42 I sällsynta fall svåra biverkningar Hepatit Agranuloctyos Risken för hepatit och agranulocytos störst under de första sex månaderna men kan uppträda under hela behandlingen. Biverkningarna är dosberoende och allvarliga biverkningar är ovanliga vid doser < 10 mg/dag. Vid behandlingduration som överstiger 2 år finns risk för utveckling av ANCA-associerad vaskulit Allvarliga biverkningar vanligast med PTU (Tiotil) som inte bör användas till barn annat än i undantagsfall

43 Uppföljning Kontroller av TSH, FT 4, FT 3 varannan vecka till eutyroidism. Kliniska kontroller med provtagning TSH, FT 4, FT 3 och ALAT en gång per månad första tre månaderna och sedan var tredje månad. FT 4 och FT 3 bäst för bedömning av tyreoideaprover initialt. Senare TSH och FT 4 Vid feber och halsont bör patienten uppmanas söka akut på grund av risken för agranulocytos. Behandling pågår under år

44 Behandlingsduration J Clin Endocrinol Metab Jan;97(1):110-9 Thyroid.2014 Feb;24(2):200-7

45 Uppföljning, forts Thacapzol utsättes först. Efter två veckor utsättes Levaxin. Kontroller av TSH, F T 4, F T 3 under första månaderna, sedan var tredje månad + vid behov. Vid tecken på recidiv påbörjas tyreostatikabehandling på nytt. Ställningstagande till definitiv behandling.

46 Långtidsremission efter tyreostatika Vanligen < 30-40% Prepubertala barn 17% Pubertala barn 30% Thyroid Oct;7(5):755-60

47 Prognostiska faktorer Ogynnsamma faktorer Höga TRAK Struma (2 x nl) Prepubertal vid debut Höga FT4 (> 50 pmol/l) Oftalmopati Gynnsamma faktorer Låga TRAK Måttlig struma Pubertal vid debut Måttligt höga FT4

48 Definitiv behandling Kirurgi Radiojod

49 Radiojod Kirurgi

50 Risk att dö av strålning Helen Jönsson

51 Teoretisk cancerrisk hos barn sekundär till behandling med radioaktivt jod 15 % dödlig cancerrisk per Sv* Behandling med 300 MBq I msv motsvarar 4 % (1-åring) 150 msv motsvarar 2 % (5-åring) 75 msv motsvarar 1 % (10-åring) 50 msv motsvarar 0,5 % (15-åring) 50 msv motsvarar 0,25 % (vuxen) + Risken för tyreoideacancer Helen Jönsson

52 JCEM 2004

53 JCEM 2004

54 European Journal of Endocrinology (2012)

55 Definitiv behandling 131I När pat nått slutlängd Tyreoideavolym < 80 ml Ingen aktiv oftalmopati Kirurgi Ännu inte nått slutlängd Tyreoideavolym > 80 ml Aktiv oftalmopati

56 Vad är nytt i det senaste vårdprogrammet Titreringsregim ersätter block and replace som förstahandsval vid tyreostatikabehandling Behandling med tyreostatika kan pågå längre än under två år ANCA ska mätas årligen efter två års tyreostatikabehandling Radiojod är ett behandlingsalternativ för de flesta ungdomar med Graves sjukdom

57 Monitorering av ANCA Anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar utvecklas hos upp till 15% av vuxna behandlade med tyreostatika i mer än två år. Vanligare vid behandling med PTU men förekommer även vid behandling med Tiamazol. Kan trigga svår vaskulit Monitorering av ANCA rekommenderas årligen efter två års behandling Om ANCA i signifikant titer avslutas tyreostatikabehandlingen och definitiv behandling planeras.

58 - Dålig följsamhet - Svåra biverkningar Tiamazole (Thacapzol) - Titreringsregim - Behandling i 2 år (längre behandlingsduration hos små barn och i utvalda fall) Ev. definitiv behandling utan utsättningsförsök Högre recidivrisk - Höga TRAK - Struma (2 x nl) - Prepubertal vid debut - Höga FT4 (> 50 pmol/l) - Oftalmopati Lägre recidivrisk - Låga TRAK - Liten tyreoida - Pubertal - Måttligt höga FT4 Defintiv behandling Kirurgi - Inte nått slutlängd - Aktiv oftalmopati - Tyreoideavolym > 80 ml Kirurgi eller radioaktivt jod - Nått slutlängd - Tyreoideavolym < 80 ml Recidiv Thacapzol i ytterligare 2 år Övervägs om - Familjen inte önskar definitiv beh - Patienten är ung (prepubertal eller i begynnande pubertet) - Patienten har god följsamhet till behandlingen och tolererar den väl. Remission Uppföljning