Hypokalcemi efter operation går det att förhindra?

Transkript

1 Hypokalcemi efter operation går det att förhindra? Calcium homeostasis in patients with Graves Disease Maria Annerbo Med Dr, Öl, Kirurgkliniken Falu Lasarett

2 Total tyroidektomi, samma operationsmetod Korr Kalcium <2.00 mmol/l dag1 efter op Behandling med kalcium och vitamin D vid utskrivning Graves knölstruma Graves knölstruma

3 Varför? Vanligt med lågt kalk (hypokalcemi) efter operation Vanlig sjukdom framförallt hos kvinnor Besvärande symtom Befintlig forskning ger inga svar

4 Graves sjukdom, bakgrund Sköldkörteln reglerar kroppens ämnesomsättning Strikt reglering genom feedbackloopar

5 Graves sjukdom, Autoimmun sjukdom Kvinnor/ Män 5:1 Incidens 21-40/ , allra högst hos kvinnor år. Tyroidea receptor antikroppar (TRAk) Autoantikropp riktad mot TSH-R TRAk Frisättning av T4, T3

6 Arv I vissa studier så mkt som 80% Gener starkt kopplade till Graves sjukdom: HLA-DR3, CD40, CTLA4, PTPN22, FCRL3 Kodar för protein involverade i immunförsvarets funktioner

7 Miljö Rökning, ffa oftalmopati Bakterier, Yersinia mfl? Stress, immunförsvaret påverkas

8 Mål Undersöka orsaker till postoperativ hypokalcemi hos patienter med Graves sjukdom. Går det att förhindra?

9 Hypoteser till hypokalcemi postoperativt: Kirurgiskt orsakad skada? Förändrad känslighet för kalcium? Variationer i kalciumreceptorn? (eng: Calcium Sensing Receptor, CaSR) Bone-hunger? (ökad benomsättning) Immunologiska faktorer?

10 Kalciumbalansen Bisköldkörtlar Ben Njure Tarm Hud Paratyreoideahormon, PTH Vitamin D

11 Vitamin D Från föda och sol Omvandlas i lever och njure Behövs för upptag av kalcium i tarm Ökar benmineraliseringen Ökar återresorptionen av kalcium

12 Calcium sensing receptor, CaSR Styr sekundsnabbt kalciumbalansen via PTH-frisättning.

13 Studier- Vad har jag gjort? Journal material Falu Lasarett och UAS, 267 patienter. Eget material , 120 Patienter med Graves sjukdom. Undersökt deras kalciumkänslighet med sk CiCa-clamp. Preparerat DNA och studerat CaSR och variationer i denna. Undersökt benomsättningsmarkörer före och efter operation.

14 Är hypokalcemin kirurgiskt orsakad? PTH dag 1 postop PTH pmol/l 4 3,5 3 p= ,7 2,5 2,65 2 1,5 1 0,5 n=20 n=50 0 Kalcium < 2.00 mmol/l Dag 1 postop Kalcium > 2.00 mmol/l Dag 1 postop

15 Är hypokalcemin associerad till en annan kalcium känslighet? P<0.001

16 Alb korr calcium mmol/l preoperativt Är hypokalcemin associerad till en annan kalcium känslighet? 2,35 Preoperativt albumin korr kalcium 2,3 2,25 p= ,2 2,15 2,1 2,05 2 Hypokalcemi <2.00 mmol/l Dag 1 postop Kalcium > 2.00mmol/L Dag 1 postop

17 Kalcium-sensing receptorn CaSR något att gå vidare med? PIVUS Graves hypoca Graves permanent rs Allele % n % n % n G T

18 Hög ämnesomsättning före operation, TSH-nivåer är kopplat till hypokalcemi %TSH<0.05 mu/l % Hypokalcemi < 2.00 mmol/l Dag 1 postop p= % Kalcium 2.00 mmol/l Dag 1 postop

19 Hög ämnesomsättning, T3 nivåer, är kopplat till hypokalcemi <2.00mmol/L T3 pmol/l p=0.019 p=0.018 n=36 n=34 n=7 Kalcium > 2.00 mmol/l Temporär hypokalcemi Permanent hypokalcemi

20 CTX ng/l P1NP pg/ml Bone hunger- uppskruvad benmetabolism? hypo Ca < 2,0 mmol/l p=0.038 normal Ca > 2,0 mmol/l hypo Ca < 2,0 mmol/l p=0.06 normal Ca > 2,0 mmol/l CTX 2-6 mån P1NP 2-6 mån Bennedbrytningsmarkörer och hypokalcemi dag 1 efter operation

21 Sammanfattning Hypoteser till postoperativ hypokalcemi: Kirurgisk orsakad skada? Lägre PTH dag 1 men ingen skillnad i PTH nivåer efter 1 mån Förändrad kalciumkänslighet? Ja Variationer i Calcium Sensing Receptorn, CaSR? Ja eventuellt, intressanta resultat att gå vidare med. De har lägre kalk före operation och tendens till färre T- alleler Bone-hunger? Ja Immunologiska faktorer? Nej, inte vad vi kunnat hitta, än så länge.

22 Klinisk nytta Operera metabolt stabila patienter? Ökad känslighet hos vissa? kontrollera kalcium och vitamin D före operation? Kanske sätta in kalcium och vitamin D före operationen? Fortsatt noggrann kirurgi

23 Klinisk nytta Operera så stabila patienter som möjligt. Mät vitamin D preoperativt. Kontrollera Magnesium på de permanent behandlingskrävande Studera effekt av Calcium och vitamin D givet före operation

24 Arbete V Dessa data vet jag inte riktigt hur jag ska presentera: Temporär hypocalcemi Högre i T3 Lägre i TSH Permanent hypocalcemi Högre i T3 Lägre i TSH Tendens till högre P1NP 2-6m p=0.056 Lägre vitamin D Saknar T-alleler