Hypokalcemi hos barn och ungdomar. Johan Svensson Barnendokrin Astrid Lindgrens Barnsjukhus Stockholm

Transkript

1 Hypokalcemi hos barn och ungdomar Johan Svensson Barnendokrin Astrid Lindgrens Barnsjukhus Stockholm

2 Kalciumbalansen Paratyreoideahormon (PTH) Vitamin D Calcium sensing receptorn (CaSr)

3 PTH Ökar kalciummobiliseringen från skelettet Ökar kalciumresorptionen från njuren. Ökar 1 hydroxyleringen av 25OH Dvitamin till aktivt 125 OH Dvitamin i njuren vilket i sin tur leder till ökad kalciumresorption från tarmen Ökar fosfatutsöndringen i njuren

4 Vitamin D Ökar kalcium och fosfatupptaget i tarmen Ökar frisättningen av kalcium och fosfat från skelettet genom att facilitera PTHeffekten

5 Kalcium sensning receptorn Minskar PTHsekretionen Ökar kalciumutsöndringen i urinen

6 Paratyreoidea PTH Mg CaSr FGFR1 + KL Plasma Bennybildning Osteoblast + Skelettet Levern 25 OH vit D PTH PTH1R + Gprot Normokalcemi Vit D 25 hydroxylas Hypokalcemi Cholecalciferol Ergocalciferol Osteoklast + Huden Cholecalciferol (Vit D3) Kalcium Kalcium + Fosfat Kroppsvärme Previtamin D Solljus 7dehydrokolesterol Fosfat + FGF23 Fosfat GALNT3 PHEX + DMP1 Osteocyter Tunntarmen Fosfat NaPiIIb VITDR 25 OH vit D 1,25 (OH) 2 vit D PTH1R + Gprot 25 OH vit D Njuren + Fosfat 25 OH vit D + 1 alfahydroxylas Kalcium + 1,25 (OH)2 vit D 25 OH vit D + 24 alfahydroxylas 1,24,25 (OH)3 vit D TRPV6 PMCA1b TRPV5 Kalcium Cholecalciferol (Vit D3) Ergocalciferol (Vit D2) FGF23 CaSr Kalcium FGFR1 + KL Fosfat NaPiIIc

7 Klinisk bild vid hypokalcemi Parastesier Muskelkramper Generella kramper Chvosteks tecken Karpopedal spasm Eventuell rakit Laryngospasm Stridor Apneér Hjärtrytmrubbningar (Förlängd QTtid) Förkalkningar i basala ganglierna, subkapsulär katarakt och papillödem

8 Orsaker till hypokalcemi Störd PTHfunktion Störd VitaminD funktion Störd CaSRfunktion

9 Paratyreoidea XPTH Mg X CaSr FGFR1 + KL Plasma Bennybildning Osteoblast + Skelettet Levern 25 OH vit D PTH X PTH1R + Gprot Normokalcemi Vit D 25 hydroxylas Hypokalcemi Cholecalciferol Ergocalciferol Osteoklast + Huden Cholecalciferol (Vit D3) Kalcium Kalcium + Fosfat Kroppsvärme Previtamin D X Solljus 7dehydrokolesterol Fosfat + FGF23 Fosfat GALNT3 PHEX + DMP1 Osteocyter Tunntarmen Fosfat NaPiIIb X VITDR 25 OH vit D 1,25 (OH) 2 vit D X PTH1R + Gprot 25 OH vit D Njuren + Fosfat X 25 OH vit D + 1 alfahydroxylas TRPV6 PMCA1b TRPV5 Kalcium + 1,25 (OH)2 vit D 25 OH vit D + 24 alfahydroxylas 1,24,25 (OH)3 vit D X Cholecalciferol (Vit D3) Ergocalciferol (Vit D2) Kalcium FGF23 X CaSr Kalcium FGFR1 + KL Fosfat NaPiIIc

10 Utredning Analysera akut Pkalcium PAlbumin S/B Kalciumjon PMagnesium PPTH PFosfat PKreatinin Urinsticka EKG Ta prov för senare analys S25 (OH) vitamin D Ukalcium/kreatinin

11 PTH 1,25 (OH)2 vit D Kalciumutsöndringen i urinen

12 Hypokalcemi Lågt PTH Familjär isolerad PTHbrist Microdeletionssyndrom 22q11 KenneyCaffey Syndrom Mitokondriell sjukdom Autoimmun hypoparatyreoidism Sporadisk Som led i APS Efter tyreoidektomi Järninlagring vid Thalassemia major Övergående PTHbrist Övergående kongenital hypoparatyreoidism Magnesiumbrist Normalt PTH Autosomalt dominant hypokalcemi (Aktiverande mutation i CaSr) Antikroppar mot CaSr Högt PTH Dvitaminbrist Vitamin Ddependent rakit typ 1 och 2 Pseudohypoparatyreoidism Njursvikt

13 PTH Minskad mobilisering av kalcium från skelettet Minskad aktivering av Dvitamin Minskad kalciumresorption i njuren Minskad fosfatutsöndring i njuren Minskat upptag av kalcium från tarmen Kalcium Fosfat

14 PTHbrist Ca ++ P PTH ALP ±

15 Bristande PTH sekretion eller effekt Familjär isolerad PTHbrist Mikrodeletionssyndrom 22q11 KenneyCaffey Syndrom Mitokondriell sjukdom (KearnsSayre, MELAS, MTPDS) Autoimmun hypoparatyreoidism Sporadisk Som led i APS Efter tyreoidektomi Järninlagring i paratyreoidea vid Thalassemia major Övergående PTHbrist Övergående kongenital hypopara på grund av maternell hypercalcemi Magnesiumbrist (bristande PTHsekretion och effekt). Pseudohypoparatyreoidism

16 Dvitamin Minskad mobilisering av Ca och P från skelettet Minskat kalcium och Fosfatupptag från tarmen Kalcium PTH Ökad mobilisering av Ca och P från skelettet Ökad resorption av Ca och ökad utsöndring av P i urinen Fosfat

17 Dvitaminbrist Ca ++ P PTH ALP

18 Bristande Dvitamineffekt Dvitaminbrist Vitamin Ddependent rakit typ I och II Njursvikt Avancerad leversjukdom

19 Störd CaSRfunktion Paratyreoidea PTH PTH CaSr Kalcium Njuren Kalcium i urinen Kalcium CaSr

20 Calcium sensing receptorn PTH Kalciumjon

21 Aktiverad CaSR (ADH) Ca ++ P nl PTH nl ALP ±

22 ADH1 Ca Ca ADH2 α 11 βarrestin AP2 PIP 2 PLCβ Ca Ca Ca IP 3 Ca DAG MAPK Endosom Lysosom Receptor recycling

23 Pseudohypoparatyreoidism CaSr PTH X PTH1R + Gprot Minskad mobilisering av kalcium från skelettet Minskad aktivering av Dvitamin Minskad kalciumresorption i njuren Minskad fosfatutsöndring i njuren Minskat upptag av kalcium från tarmen Kalcium Fosfat

24 Pseudohypoparatyreoidism Ca ++ P PTH ALP ±

25 PTHbrist Brist på Dvitamin Aktiverad CaSR Pseudohypoparatyreoidism Ca ++ P nl PTH nl ALP ± ± ±

26 PTHbrist Brist på Dvitamin Aktiverad CaSR Pseudohypoparatyreoidism Ca ++ P nl PTH nl ALP ± ± ±

27 Akut behandling av hypokalcemi 1. Intravenöst kalcium för att häva symtom. Injektionsvätska kalciumglukonat 10 % <1 månads ålder: 12 ml/kg långsamt intravenöst under 510 minuter. > 1 månads ålder: 0,5 ml/kg långsamt intravenöst under 510 minuter, max 510 ml. Injicera kalcium långsamt, kontrollera pulsen, risk för vasodilatation och blodtrycksfall. Om pulsen faller gör uppehåll eller sakta ner injektionen. Om symtomen kvarstår kan dosen upprepas och sedan ges 14 gånger per dygn. Risk för vävnadsnekros finns om injektionen ges extravasalt.

28 2. Påbörja peroral kalciumbehandling. Oral lösning Kalcium 7 mg/ml, (se APL) eller tablett alt. brustablett Kalcium (se FASS). Dagligt behov mg/kg/dag, fördelat på 3 doser.

29 3. Inled behandling med vitamin D. Vid vitamin Dbrist ges Ddroppar 80 IE/droppe; <1 år: 1 ml x1 > 1 år: 2 ml x 1 Vid hypoparatyroidism, pseudohypoparatyroidism eller misstänkt vitamin Ddependent rakit ges vitamin D analog, Alfakalcidiol (Etalpha 2 μg/ml). Lämplig startdos 50 ng/kg/dag (1 droppe/2 kg)

30 4. Vid samtidig magnesiumbrist, PMg <0,6 mmol/l Ge AddexMagnesium 1 mmol/ml som späds med NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml och ges som infusion under 4 6 timmar. <1 månads ålder: 0,4 mmol/kg 12 gånger/dygn. 1 månad 11 år: 0,2 mmol/kg 12 gånger/dygn. 12 år: 45 mmol 12 gånger per dygn.

31 Fortsatt behandling och uppföljning Hypoparatyreoidism Aktivt Dvitamin + ev kalcium (om lågt kalciumintag). Målvärde: Kalciumjon mmol/l Eventuellt lägre målvärden om hög kalciumutsöndring i urinen. Kontroll av kalcium och fosfat en gång var tredje månad samt efter varje dosändring. Kontroll av UKalcium/kreatininkvot var 6:e månad + efter dosändring. Bör ligga < 0.6 Ultraljud av njurarna vartannat år med tanke på eventuell utveckling av nefrokalcinos. Vid höga fosfatnivåer kan fosfatsänkande behandling övervägas Vid svårbehandlad hypoparatyreoidsm kan behandling med PTHanalog (Teriparatid, rhpth (134)) övervägas.

32 Pseudohypoparatyreoidism Aktivt Dvitamin + ev kalcium (om lågt kalciumintag). Mål: PTH i över delen av referensområdet för ålder. Risk för nefrokalcinos mindre då PTHeffekten i distala tubuli är bevarad Kontroll av kalcium och fosfat en gång var tredje månad samt efter varje dosändring. Kontroll av UKalcium/kreatininkvot var 6:e månad + efter dosändring. Bör ligga < 0.6 Ultraljud av njurarna vartannat år med tanke på eventuell utveckling av nefrokalcinos trots allt. Vid höga fosfatnivåer kan fosfatfattig kost ges, eventuellt kalciumtillskott tas till måltid för att minska fosfatupptag från tarmen och fosfatsänkande behandling övervägas

33 Autosomalt dominant hypokalcemi Aktivt Dvitamin + ev kalcium (om lågt kalciumintag). Mål: en kalciumlivå där hypokalcema symtom undviks med samtidig begränsad kalciumutsönring i urinen. Kontroll av joniserat kalcium och Ukalcium/kreatininkvot en gång var tredje månad samt efter varje dosändring. Ultraljud av njurarna vartannat år med tanke på eventuell utveckling av nefrokalcinos. Vid svårinställd sjukdom kan behandling med PTH övervägas