Vitamin D brist. Spelar det någon roll? Ylva Pernow Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Vitamin D brist Spelar det någon roll? Ylva Pernow Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2

3 Vitamin D Vitamin D fysiologi Vitamin D & Immunsystemet Vad är optimal serum nivå? Vad är brist? Hur ska vi behandla vitamin D brist

4 HUD UV 7-dehydrocholesterol previtamin D värme Vitamin D LEVER 25-hydroxyvitamin D Dietärt D-vit: Ergokalciferol (D2) Kolecalciferol (D3) NJURE 1,25-dihydroxyvitamin D

5 Holick 2004, Am J Clin Nutr 79: 362 HUD 7-dehydrocholesterol UV ( nm, UVB) previtamin D värme Vitamin D Man kan inte bli vitamin D förgiftad av sol Äldre har sämre förmåga att bilda previtamin D3 i huden (minskning med 75% vid 70 åå) Solskyddsfaktor 8 minskar produktionen > 95%

6 25-hydroxyvitamin D NJURE + PTH, lågt fosfat, IGF-1 - FGF-23, 1,25(OH)2D 1,25-dihydroxyvitamin D

7 Vitamin D ett auto/parakrint hormon 1a-hydroxylaset uttrycks i många celler tex o Prostatacellen o Osteoblasten o Keratinocyten o Makrofagen Lokal aktivering av vitamin D

8 Vitamin D - klassiska effekter Kalcium omsättningen o Effektivt kalciumupptag i tarmen o Rekrytering och utmognad av osteoklaster RANK-L o Mineralisering av skelett ( sekundär) o Longitudinell bentillväxt

9 Nutrition Reviews 2008 Vol. 66, 22nd Marabou Symposium: The Changing Faces of Vitamin D Pages: S98-S112

10 Lang et al Osteoporosis Int 2012

11 Lang et al Osteoporosis Int 2012

12

13 EX Studier på gång (RCT) Tuberkulos o Vitamin D roll i försvaret mot Tbc KOL MS o Tid till nästa skov SLE o Sjukdomsaktivitet Prostata-, Bröst-, Colon-cancer VITAL kardiovaskulär sjukdom Hjärtsvikt Insulinresistens, prevention av DM typ 2 IVF

14 Vitamin D & TBC RCT High-dose vitamin D(3) during intensive-phase antimicrobial treatment of pulmonary tuberculosis: a double-blind randomised controlled trial. o Martineau et al Lancet 2011 o E po varannan vecka x 4 o Ingen signifikant effekt ( ITT) o 25 hydroxyvitamin D efter 2 mån Beh: 101 nmol/l Placebo: 23 nmol/l

15 Vitamin D & TBC RCT Vitamin D accelerates resolution of inflammatory responses during tuberculosis treatment o Coussens et al PNAS 2012 o o o Ny analys per protocol ( n=95). Signifikant positiv effekt Sputum smear conversion Treatment-induced lymphopaenia, monocytosis, hypercytokinemia, hyperchemokinaemia o o Hög andel vitamin D brist Placebogruppen 25 (OH) D medelvärde 23 nmol/l o Patienter med vitamin D brist kan ha nytta av vitamin D behandling

16 Vitamin D och Infektion Ganmaa et al Am J Clin Nutr 2012 o Vitamin D 800 E/dag eller placebo i 6 månader o Mongolian school children (n=120) medelv. 25(OH) D = ca 17nmol/l o Tuberculin test, latent TBC Vitamin D gruppen 11% konvert. till positiv test Placebo 27% P=0,06 o 25 vitamin D ökade, tillväxten förbättrades,

17 Unknown Ingen effekt av E vitamin D /månad på insjuknande i ÖLI ( Nya Zeeland) Murdoch et al JAMA 2012 Placebo gruppen: 25 (OH) vit D: ca 60 nmol/l Högdos behandling: E x 1 Efter 1 mån E Sen E /mån

18 Vitamin D status Toxicitet Hypervitaminos Sufficiens Insufficiens Brist S-25-hydroxyvitamin D, nmol/l

19

20 Optimal serum nivå av 25 (OH) vitamin D? Vieth 2006

21 Vad har vi för stöd för >75nmol/l? Heaney J Steroid Biochem Mol Biol 2005

22 Lips et al Clin Endocrinol 2010

23 Danska Sundhetsstyrelsen Brist: 25 (OH) vitamin D <25 nmol/l Vanligt med symtom, förhöjt ALP, PTH Insufficiens: nmol/l Sufficiens: > 50 nmol/l Risken liten för kliniskt betydelsefull osteomalaci Optimalt: > 75 nmol/l Status tillräckligt även för patient med ökat behov

24 Vitamin D i Norden MrOS Sweden n=3014 o 25(OH) vit D: 69,6 +/- 23,6 nmol/l PIVUS n= 967 (Uppsala) o 25(OH) vit D: 57,5 +/-19, 6 nmol/l HUBRO n=869 (Oslo) o 25(OH) vit D 74,7 +/- 23,7 nmol/l

25 Van Schoor & Lips 2011

26 Vitamin D brist Pakistanska invandrare i Danmark o 10,9-20,7 nmol/l HUBRO Immigrants (Oslo) o Asiater N= /- 13,6 Andersen 2008 Kumar 2002, Holvik 2007

27 Vitamin D brist - symtom < 25 nmol/l Risk för Osteomalaci Skelettsmärta Fissurer/ Frakturer milkman frakturer Muskelsvaghet Proximal myopati

28 Riskgrupper Barn bröstmjölk har låga halter av vitamin D Gamla sämre endogen produktion, institutionsboende Mörkhyade Beslöjade kvinnor Obesitas/ Obesitaskirurgi

29 Riskgrupper forts GI sjukdomar malabsorptionssjukdomar celiaki Epilepsi antiepileptika kan påverka vitamin D metabolismen Pat som undviker solen o Tidigare hudmalignitet, pat med ökad risk för malignt melanom o blåsdermatoser

30 Hur kan vi behandla vitamin D brist?

31 Gå ut i solen Huvud-hals-armar c:a 15 min/d sommartid, ljus hy, motsvarar c:a E/dag En MED (minimal erythemal dose) av UVBstrålning på hela kroppen motsvarar cirka 375 µg ( IE) oralt vitamin D 3.

32 Behandling av brist 25 vitamin D < 25 nmol/l enligt Danska Sundhetsstyrelsen Danska Sundhedsstyrelsen Symtomgivande D-vitaminbrist: S-25(OH) D < 12 nmol/l (svår) S-25(OH) D < 25 nmol/l Icke-symtomgivande D-vitamin brist: S-25(OH) D < 25 nmol/l IE i 3-6 mån Sedan IE /dag Målvärde = X Patientens värde = Y Dagligt tillskott X-Y mikrogram/dag = 35 mikrogram/dag = 1400 E/dag

33 Behandling av insufficiens 25 vitamin D: nmol/l enligt Danska Sundhetsstyrelsen Danska Sundhedsstyrelsen D-vitamin insufficiens: S-25(OH) D nmol/l Frisk patient: Livstilsråd ( sol&kost) Ev tillskott E/dag Patient där ett värde > 50 nmol/l är påkallat IE /dag Kontroller behövs ej ( undantag känd malabsorption)

34 Vitamin D preparat Vitamin D droppar 80 E /droppe, 5 drp =400 E o 25 ml 49 kr Multi-tabs D3-vitamin 25 µg =1000 E/ tablett o 180 st, 129 kr Devitre tablett 10 µg=400 E/tablett o 180 st, 272 kr ( kan skrivas på recept) Ergokalciferol vitamin D2 Mixtur 35 µg/ml ( 1400 E/ml) o 60 ml, 240 kr

35 Vitamin D preparat Detremin, Renpharma 667 E /drp, E/ml o 10 ml 795 kr (kan skrivas på recept- för pat som beh med > 1000 E /dag, ej komb med kalcium) Kombinationspreparat med kalcium o Kalciumkarbonat 500 mg E Vit D3 o Kalcipos D Forte (90 st 183kr) o Calcichew D3 Forte Citron ( 90 st 183 kr)

36 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!