perspektiv Endokrinsektionen Göteborg

Transkript

1 Vitamin D i ett bredare perspektiv p Anna G. Nilsson, Docent, Överläkare Endokrinsektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 D 3 D 2 + D 3 Fauci et al, Harrison s Principles of Internal Medicine, 17th ed. Copyright The McGraw-Hill Companies, Inc

3 D-vitamin - mekanism 25-hydroxy vitamin i D är en prekursor som behöver hydroxyleras till 1,25-dihydroxy vitamin i D 1,25-OH vitamin D kontrollerar över 200 gener ansvariga för cellproliferation, differentiering, apoptos och angiogenes Holick, MF. NEJM 2007

4 D-vitaminets funktioner Hormonliknande Kalciumreglering Aktiveras i njuren Cytokinliknande Metabola, immunologiska och antiproliferativa effekter Lokal aktivering i vävnaderna Adams et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:

5

6 D-vitamin cytokinliknande effekter Immunologiska TBC, Influensa, MS, Diabetes Mellitus typ 1 Antiproliferativa och prodifferentierande Psoriasis, Cancer Metabola RAAS-systemet, Insulin-känslighet, CVD-risk Neurotropa och neuroprotektiva Depressioner, Schizofreni, autism

7 D-vitamin och extraskelettala effekter Tvärsnittsstudier Associationsstudier Latituder 25-hydroxyvitamin D i serum Interventionsstudier

8 D-vitamin och immunsystemet Monocyt/makrofag Mycobacterium tuberculosis D-Vit <50nM 1,25 Dihydroxyvitamin D Cathelicidin Antibakteriella egenskaper Liu, PT et al Science

9 D-vitamin vid TBC behandling 126 patienter E vitamin D3 eller placebo dag 7,14, 28, 42 Ingen signifikant skillnad i tid till sputumkonvertering utom hos en grupp med viss genotyp av VDR I en efteranalys visades dock effekter även hos andra, krävde justering för olika faktorer och per protokollanalys l (n=95) Martineau et al Lancet 2011; Coussens et al PNAS 2012

10 Vitamin D och kardiovaskulär sjukdom Metaanalys (feb) Linjärt inverst samband mellan cirkulerande nivåer av 25-OH vit D och risk för CVD upp till ca 60 nmol/l Oklart hur sambandet ser ut vid högre nivåer Kausalitet t oklart Ännu inga RCT som stöder att man kan minska risken för CVD med D-vitamintillskott Wang et al 2012; Annuzzi et al 2012

11 Varför så olika resultat? Olika populationer Frekvensen av D-vitaminbrist i den studerade populationen Längd på studien Dosen av D-vitamin Ev kombination med kalcium I de flesta fall inte primär end-point dvs inte I de flesta fall inte primär end point dvs inte dimensionerad eller designad för detta

12 Vitamin D och cancer Systematiska litteraturöversikter finns Effekten av randomiserad behandling med vitamin D på cancermortalitet: minskning men ej signifikant utom i två studier Många studier om kopplingen 25-OH-vitamin D och cancermortalitet Inconsistent results enl systematisk litteraturöversikt 2013 Lazzeroni et al 2013; Pilz et al 2013

13 Smoothed plot of hazard ratios for all-cause mortality (A), cancer mortality (B), and cardiovascular mortality (C) according to the plasma 25-hydroxyvitamin D (25-OH vitamin D) concentration. Michaëlsson K et al. Am J Clin Nutr 2010;92: by American Society for Nutrition

14 Kausalitet eller samvariation?

15 Vad är D-vitamin-brist? Låga nivåer av 25-OH-vitamin D i serum (nmol/l) Läkemedelsboken 2011/2012: Allvarlig li brist <25 Risk för brist Holick, N Engl J Med 2007;357: : 281: Brist <50 Optimalt Toxiska nivåer >375 Institute of Medicine (IOM) 2011: Brist <25 Insufficiens <50

16 Need et al, Am J Clin Nutr 2000;71:

17 Copyright 2006 The American Society for Nutrition Bischoff-Ferrari, H. A et al. Am J Clin Nutr 2006;84:18-28

18 Överlevnad hos äldre med olika nivåer av 25-OHD i utgångsläget Visser et al. 2006

19 Förekomst av D-vitamin-brist med gränsen 75 nmol/l 1 miljard människor globalt % av äldre i Europa och USA 48-52% av skolungdomar i USA 42-49% av färgade kvinnor 32% av friska läkarstuderande och läkare i Boston 78% av skolflickor i Finland (10-12 år) Holick, N Engl J Med 2007;357:

20 D-vitamin RDI och rek max intag Rek dagl intag: IE (7,5-10 µg) - D-droppar till barn<2år (5 drp=400 IE) 1000 IE om ej solexponerad Rek max intag: IE (Sverige) IE (USA) Vissa forskare: - RDI bör vara >800 IE

21 Intag av D-vitamin i Sverige i förhållande till rekommenderat dagligt intag (RDI) 10 g/d (400 IE) Nu rekomm. dagl. intag: 7,5 mg/d (300 IE) Becker & Pearson: Riksmaten

22 D-vitaminkällor IE Vitam min D (IE) IE 100 IE 100 IE 400 IE 600 IE 3000 IE Stekt ägg 100 g Kantareller 100 g Kyckling 100 g Margarin 100 g Lax 100 g Sol (armar och ben 0,5 MED) Sol (baddräkt 1 MED) MED=minimal erythema dosis Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas: näringsvärde per 100 g livsmedel Holick, N Engl J Med 2007;357: )

23 Riskfaktorer för D-vitaminbrist Minskad hudsyntes - Hög ålder - Pigmenterad - Solskyddsanvändning - Heltäckande klädsel - Latitud (årstid, tid på dagen) Minskat upptag - Gastric bypass-op - Fettmalabsorption Obesitas Kronisk njursvikt Grav leversvikt

24 The Endocrine Society y( (USA) Uttalad brist: IE per vecka i 6-8 veckor, därefter IE/d Gravida: 1000 IE dagl (ev risk njursten) Malabsorption: varierande, kan behöva upp till IE/dag!

25 Danska Sundhedsstyrelsen Symtomgivande D E i 3-6 månader, sedan vitaminbrist: E/dag S-25(OH) D < 12 nmol/l (svår) S-25(OH) D < 25 nmol/l Icke-symtomgivande D- vitamin brist: S-25(OH) D < 25 nmol/l Algoritm: Målkoncentration patientens koncentration= ug tillskott/dag (ex 50 nmol/l 15 nmol/l = 35 ug (=1400 E) per dag D-vitamininsufficiens: S-25 (OH)D: nmol/l Frisk patient: livsstilsråd (kost och sol) Ev tillskott E/dag, om mer än 50 nmol/l är påkallat E/dag

26 Livsstilsråd Fet fisk minst 2 ggr i veckan Regelbunden utomhusaktivitet med suberytemdos av sol 5-15 minuter i solen mellan kl utan solskyddsmedel under sommarhalvåret

27 Risker med D-vitaminbehandling Ej klarlagt vilka nivåer som är toxiska Hyperkalcemi/hyperkalcuri/njursten Sannolikt först vid S-25-OH-D > nmol/l Under kortare period kan högre doser användas (under kontroll)

28 Kvinna född 1936 Hypothyreos Inremitteras akut pga hyperkalcemi (3.38) som upptäcktes vid utredning av trötthet och aptitlöshet Lab: S-Ca 3,36 Jon Ca 1,59 Krea 230 SR 48

29 Kvinna född 1936 kompletterande utredning Anger att hon ej vill ta mediciner. Dock ordinerats D-vitamin av naturläkare: E/dag sedan 6 mån 25-OH-vitamin D 345 (>50 nmol/l) S-PTH 20 (15-68 ng/l) Bed.: D-vitaminintoxikation samt primär hyperparathyroidism Sedvanlig hyperkalcemibehandling, sluta med naturläkemedel

30 Sammanfattning Dagens vetenskaplig evidens stöder inte förskrivning av D-vitamin för prevention av kardiovaskulär sjukdom, malignitet, infektionssjukdomar, autoimmunitet eller neurologiska sjukdomar etc Oenighet råder om vilken nivå av 25- hydroxyvitamin D som är tillräcklig för hälsa Svensk konsensus saknas ännu