D- vitamin vad gäller idag? Maria Sääf Westmanska palatset

Transkript

1 D- vitamin vad gäller idag? Maria Sääf Westmanska palatset

2 Dagens meny Fysiologin Målvärden? Analysmetoder D- vitaminbrist Rörelseapparaten Extra- skeleeala effekter? Preparat Faror med D- vitaminsupplement? PaIenJall

3

4 Säker Id i solen för person med känslig hud men som kan bli brun UV Index Hela dagen 1-2 Immar min

5 Risk grupper för vitamin D brist

6 Labprover vid utredning av D- vitaminbrist S- kalcium owast inom ref Korrigera S- kalcium för S- albumin S- fosfat owast inom referens S- ALP owa (men inte allid) förhöjt S- PTH owa (men inte allid) förhöjt (SHPT) 25OHvitamin D lågt värde insufficiens om nmol/l brist om <25 nmol/l svår brist om <12,5 nmol/l) S- krea<nin och malabsorpionsprover

7 Melhus H 2013

8 Olika analysmetoder klassar olika andel med D- vitaminbrist. Precisionsfelet är relaivt stort för de immunometriska metoderna Michaelsson K et al

9 Symptom på D- vitaminbrist? Rörelseapparat Proximal myopai: svaghet, ev ömhet, kramper, parestesi Gångsvårigheter SkeleEvärk owa lumbalrygg, bäcken, lår, bröstkorg, pseudofrakturer

10 A well- appearing 23- month- old pa<ent has failure to thrive (A), bowing of bilateral extremi<es (B), and a thickened les wrist (C) Jewell, J. A. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:983. Copyright restrictions may apply.

11 Rakit hos barn, osteomalaci hos vuxna En kvalitaiv defekt i benvävnaden Barn med rakit Vuxna med oillräckligt beh rakit

12 Fig 2 Pseudofracture (white arrow) of the medial aspect of the right femur proximal to the lesser trochanter Sievenpiper, J. L et al. BMJ 2008;336: Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.

13 Rakit/Osteomalacia Grönt=Mineraliserat ben RöE=Omineraliserad osteoid Purpur/ViE=Benmärg

14 PrevenIon av rakit i Nordiska länder Sverige 400 IE/d Supplement 0-2 år (upp Ill 5 år om mörk hud eller bristande solexposiion) Norge 400 IE/d Island 400 IE/d Finland 400 IE/d 0-6 år 0-6 år 0-18 år

15 Preven&on av D- vitaminbrist Nordiska näringsrekommendaioner (NNR 2012) Ålder 2-74 år Gravida > 75 år Intag RDI 400 IE 400 IE 800 IE RekommendaIonen gäller förutsae normal solexposiion

16 Målvärden S- 25OHvitamin D för ae inte få rakit/osteomalaci InsItute of Medicine (IOM 2011) Sufficiens om >50 nmol/l Endocrine Society (2011) Insufficiens upp Ill 73 nmol/l Jfr referensområde KS nmol/l

17 Tolkning av D- vitaminstatus IOM (2011) och Sundhetsstyrelsen(2010) Svår brist < 12,5 nmol/l Brist < 25 nmol/l Insufficiens nmol/l Sufficens > 50 nmol/l

18 Hur skall man tolka.. S- 25OHvitamin D 24 nmol/l Alla övriga lab normala dvs S- kalcium, S- fosfat, S- PTH, S- ALP D- vitaminbrist eller inte? Vilka lab behövs innan behanding???

19 Osteoporos och D- vitamin Osteoporos är en kvan<ta<v defekt i benstommen men inslag av D- vitaminbrist förekommer

20 Chapuy et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327(23) RCT: Höftfrakturer minskade 43 % efter Kalcium 1,2 g + D-vitamin 800 E 18 månader till institutionsboende franska kvinnor ( år)

21 Chapuy M et al 1992

22 Uppsalas manskohort Melhus H 2013

23 1000 mg kalcium, D- vitamin 800 E Oral vitamin D3 and calcium for secondary preven<on of low- trauma fractures in elderly people (Randomised Evalua<on of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo- controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471: Ålder 70 +, 77 (6) år

24 Vitamin D eller analoger PrevenIon av fraktur hos PM kvinnor och äldre män? Cochrane 2014, Avenell A et al 12/31 studier hade medelålder >80 år Monoterapi med enbart vitamin D - inte sannolikt ae det förebygger fraktur Monoterapi med kombinaionen kalcium (c:a 1 g) + vitamin D (< 800 E) minskar höwfraktur (9 studier, pers) RR 0,84 (0,74-0,96) samt non- vert frakturer RR 0,95 (0,90-0,99)

25 Vitamin D eller analoger PrevenIon av fraktur hos PM kvinnor och äldre män? Biverkningar? Cochrane 2014, Avenell A et al 12/31 studier hade medelålder >80 år Monoterapi med kombinaionen kalcium (c:a 1 g) + vitamin D (< 800 E) lite ökad risk för GI obehag RR 1,04 (1,00-1,08) njurproblem RR 1,16 (1,02-1,33)

26 Extra- skeleeala effekter? AssociaIoner InfekIoner (LI, TBC, HIV) Metabolt syndrom Fetma Astma DM2 Tumörer (bröst, prostata, colon) Autoimmunitet (tyreoidea, DM1, MS) Psyk - depression, psykos, auism FerIlitet, pre- eklampsi, pre- maturitet, GDM Mortalitet

27 BMJ 2014:349

28 Ju mer D- vitamin desto bäere?

29 From: Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled Trial JAMA. 2010;303(18): doi: /jama E po 1 gång per år/placebo Figure Legend: This analysis censors data after first fall or fracture. Time to first fracture and fall was analyzed using Cox proportional hazards models. CI indicates confidence intervals; HR, hazard ratio. Date of download: 4/13/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.

30 Uppsalas mammografikohort Snellman et al 2014

31 WHI- studien Cauley JA 2011

32 Smoothed plot of hazard ratios for all-cause mortality (A), cancer mortality (B), and cardiovascular mortality (C) according to the plasma 25-hydroxyvitamin D (25-OH vitamin D) concentration. Karl Michaëlsson et al. Am J Clin Nutr 2010;92: by American Society for Nutrition Uppsalas manskohort

33 Preparat med kolekalciferol =vitamin D3 Devitre TuggtableE 400 IE (10 ug) Divisun TableE 800 IE (20 ug) Detremin Lösning 500 E/drp, IE/ml D- vitamin Olja ACO Lösning 80 E/drp, 2740 IE/ml D- vitamin VaEen ACO Lösning 80 E/drp, 2720 IE/ml

34 Kombipreparat med kalcium + vitamind3 Samtliga receptbelagda tableeer innehåller 500 mg kalcium Samtliga innehåller 400 IE vitamin D3 utom forte tableeerna som innehåller 800 IE Tugg eller sväljtableeer Kalcipos D /forte Calcichew- D3 /forte

35 Hur mycket ökar S- 25OHvitamin D av supplement? Pat med lågt BMI och låga nivåer av 25OHvitamin D ökar mer än feta paienter med normala värden 10 ug/d (400 IE/d) ökar S- 25OHvitamin D c:a nmol/l

36 Vilken är högsta ofarliga dos (UL) som preven&on i allmän populaion? Dos NNR IOM IE/dag IE/dag Högsta ofarliga serumnivå?? European Food Safety Authority (EFSA) 2006 S- 25OHvitamin D 150 nmol/l NOAEL (No Adverse Effect Level)

37 PaIenJall Ung man med nedstämdhet I slutet av gymnasiet första gången haw kontakt med psykiatrin på mors iniiaiv, passiv, sieer mest hemma vid datorn, orkar inte upp på morgonen. Betygen dalat. Flickvännen gjort slut. EWer gymnasiet olika korta anställningar, nu arbetslös se sedan 3 månader. Mor orolig. SiEer uppe på näeerna, sover Ill fram på ewermiddagen. Irritabel. UEryckt livsleda. Tidigare spelat fotboll med kompisar, orkar inte.

38 PaIenJall Ung man med nedstämdhet Mor letat på nätet och läst ae många med depression har lågt D- vitamin, önskar ae sonen får lämna prov och få behandling om han har D- vitaminbrist. Mor undrar om HolisIcs supplement med IE (125 ug) per kapsel kan vara lämpligt

39 PaIenJall- 45- årig man i Stockholm 2015

40 45- årig man i Stockholm Sedan ee par år känt sig orolig och haw flera kontakter med psykiatrin För ae förbäera sie välbefinnande beställer han ee vitaminpreparat med D- vitamin Illverkat i Kina 1 tsk- 1 msk/dag Han tar enligt ordinaion en dos per dag (ibland extra) under några veckor- månader

41 45- årig man Stockholm 2015 Tilltagande besvär med matleda, illamående, kräkningar Söker Ill slut på VC och vidare Ill akutmoeagning på sjukhus D- vitaminpreparatet innehåller c:a IE/g

42 45- årig man Stockholm 2015 Lab: S- kalcium 4,2 mmol/l (2,15-2,50) S- joniserat kalcium 2,09 mmol/l (1,15-1,33) S- fosfat 1,9 mmol/l (0,75-1,4) S- kreainin 407 umol/l (<100) S- PTH 1,1 pmol/l ( 1,1-6,9) S- ALP 0,8 ukat/l (<1,9) S- 25OHvitamin D 2073 nmol/l ( ref )

43 45- årig man Stockholm 2015 Behandling Vätska KorIson BenresorpIonshämmare? Dialys?

44 PaIenJall kvinna från Pakistan Op för bröstcancer 10 månader sedan

45 Fig 1 Tc 99m HDP bone scan before rescue therapy with vitamin D (les) showed increased uptake of radionuclide tracer in ribs and les sacroiliac joint. ASer rescue therapy (right), scan showed no appreciable uptake at any sites Sievenpiper, J. L et al. BMJ 2008;336: Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.

46 Lesson of the week Sievenpiper J et al BMJ 2008;336:1371 Besöker släkten i Pakistan under 6 veckor innan cytostaikabeh skall börja Åter i London, mycket mindre värk CT helkropp: fissurer i pelvis Nästa vår mer värk i bröstkorgen och höger höw Startar beh med aromatashämmare och pamidronate iv vilket ger parestesier och muskelkramper

47 Lesson of the week Sievenpiper J et al BMJ 2008;336:1371 S- kalcium albuminkorrigerat 1,25 mmol/l (2,15-2,50), remiss Ill endokrinmoeagning S- PTH 474 ng/l (ref 10-60) S- 25OHvitamin D 19 nmol/l (ref 25-75) Behandling: vitamin D IE im/månad +kalcium 1 g/dag EWer 4 år symptomfri, röntgen och skeleescint normala

48 PaIenJall - Äldre kvinna med mild PHPT

49 Äldre kvinna med mild PHPT 77- årig kvinna med förmaksflimmer, Waranbeh, lindrig KOL, hjärtsvikt, knäprotes, fraktur collum chirurgicum i vintras, ryggont Lab har visat hyperkalcemi S- kalcium 2,76 mmol/l, S- fosfat 1,0 mmol/l, S- kreainin 89 umol/l, S- ALP 2,0 ukat/l, S- PTH 7,6 S- 25OHvitaminD 28 nmol/l

50 Äldre kvinna med mild PHPT Bentäthet DXA Ländrygg T- score - 2,8, VFA susp kotkompression Th12 och L1, Lårbenshals T- score - 2,6 Endokrinkirurg avböjer halsexploraion. Pat vill heller inte bli opererad om inte tvingande.

51 Äldre kvinna med mild PHPT Behandla hyperkalcemin? Behandla benskörhet? Behandla något annat?

52 Pågående stora RCT extraskeleeala ujall VITAL USA D- Health Australien FIND Finland ViDA New Zealand DO- HEALTH Europa 2.152