PTH mm. Mattias Aldrimer, överläkare Klinisk Kemi och Transfusionsmedicin i Dalarna

Transkript

1 PTH mm Mattias Aldrimer, överläkare Klinisk Kemi och Transfusionsmedicin i Dalarna

2 D-vitaminanalyser 2014 internt pris 220 kr Beställare patienter analyser Totalt Dalarna Avesta VC Mott Avesta Avesta VC Mott Horndal Avestahälsans VC Mottagning Bor Domnarvet VC Mott Bor Jakobsgård. VC Mott Borl Kvarnsveden VC Mott Fal Bri/Gry VC Mott Britsarvet Fal Bri/Gry VC Mott Grycksbo Fal Tisken VC Mott Falu Vårdcentral mottagning Gagnef VC Mott Gagnef Gra/Fre VC Mott Grangärde Grängesberg VC Mott Hedemora HeLahälsan AB Hedemora VC Mott Koppardalens VC Mott Kvartersakuten SV Leksand 2 2 Leksand VC Mott LEVIA Hälsovård Rättvik Lud Sol VC Mott 5 5 Lud VC Engelbrekt Mott Ludvika HeLahälsan AB Ludvika VC Mottagning Långshyttan VC Mott Malung VC Mott Mora VC Mott Mora Nor-Svä VC Mott Norslund Nor-Svä VC Mott Svärdsjö Orsa VC Mott Rättvik VC Mott Rättvik Siljagruppen Arbhälsan SV Mora Sme VC Mott Smedjebacken Sme VC Mott Söderbärke Sälen-Lima VC Mott 5 5 Särna VC Mott Särna Säter VC Mott Vansbro VC Mott Vansbro VC Läkarhuset Sensia Mott Älvdalen VC Mott 57 63

3 PTH-analyser 2014 internt pris 259 kr Beställare patienter analyser Totalt Dalarna Avesta VC Mott Avesta Avesta VC Mott Horndal Avestahälsans VC Mottagning Bor Domnarvet VC Mott Bor Jakobsgård. VC Mott Borl Kvarnsveden VC Mott Fal Bri/Gry VC Mott Britsarvet Fal Bri/Gry VC Mott Grycksbo Fal Tisken VC Mott Falu Vårdcentral mottagning Gagnef VC Mott Gagnef Gra/Fre VC Mott Grangärde 9 11 Grängesberg VC Mott 5 9 Hedemora VC Mott Koppardalens VC Mott 5 5 Kvartersakuten SV Leksand 1 1 Leksand VC Mott Lud Sol VC Mott 1 1 Lud VC Engelbrekt Mott Ludvika HeLahälsan AB 2 2 Ludvika VC Mottagning Långshyttan VC Mott Malung VC Mott Mora VC Mott Mora Nor-Svä VC Mott Norslund Nor-Svä VC Mott Svärdsjö Orsa VC Mott Rättvik VC Mott Rättvik Smedjebacken VC Sälen-Lima VC Mott 5 6 Särna VC Mott Särna 6 7 Säter VC Mott Vansbro VC Mott Vansbro VC Läkarhuset Sensia Mott Älvdalen VC Mott 12 12

4 Unselected subjects with fitted dose-response curve; this curve revealed an inflection point at 28.4 with 95% confidence intervals ranging from 27.7 to 29.0 J Clin Endocrinol Metab Dec;98(12) Determination of reference intervals for serum total calcium in the vitamin D-replete pediatric population. Roizen J, Shah V, Levine MA, Carlow DC.

5 Calciumsensorerna sitter i paratyhroidea! Bild:

6 Parathormon, 84 aminosyror (ganska litet) Bild: WIkipedia

7 Mätning av PTH Immunkemisk analys (antikroppar mot PTH) Den vanliga PTH-analysen kallas PTH intakt och mäter två olika fragment av PTH-molekylen (1-84 och 7-84). Om man vill mäta enbart hela PTH (1-84) heter analysen PTH biointakt (skickeprov till Uppsala). Men detta är bara intressant vid svår njursvikt (sekundär HPT), eftersom 7-84-fragmentet kan hämma 1-84 vid höga koncentrationer PTH.

8 Parathormon Påverkar Calcium D-Vitamin Fosfat Magnesium

9 Parathormon Påverkar Calcium D-Vitamin Fosfat Magnesium

10 Låg calciumkoncentration i blodet leder till insöndring av parathormon som ger ökat återupptag av kalcium från njurarna, aktivering av D-vitamin (som i sin tur ökar upptaget av kalcium från tarmen) samt att kalcium från skelettet frigörs. Dessutom bidrar parathormon till att fosfatutsöndringen i urinen ökar. Kalciumkoncentrationen stiger Bild:

11 Calcitonin finns också.. Bild:

12 Det går inte att bedöma en hypercalcemi utan att veta PTHkoncentrationen Bild:

13 Tillstånd med förhöjt PTH och hyperkalcemi Primär hyperparatyreoidism Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi Litium, tiazider Nedsatt njurfunktion (GFR < ml/minut) Tertiär hyperparatyreoidism pga kronisk njurinsufficiens

14 Familjär Hypokalciurisk Hyperkalcemi (FHH) FHH är en kliniskt viktig differentialdiagnos till phpt. På grund av en mutation i kalciumreceptorn i paratyreoideacellerna blir dessa mindre känsliga för kalciumjonen. Därför hämmas inte PTH-frisättningen av hyperkalcemin som hos friska. En patient med FHH är adapterad till sin kalciumnivå sedan barnaåldern och har inga symtom från eller organskador på njure och skelett. FHH-patienter kräver ingen behandling. Diagnosen ställs genom släktanamnes samt låg kalciumutsöndring i urinen (lågt du-calcium alt. U-Ca/Kreatinin-kvot). Vid phpt är U-Calcium normalt eller högt.

15 Primär hyperparathyreoidism Ofta symtomfria eller diffusa symtom. Ju högre P-Calcium, desto mer symtom. Trötthet, svaghet, värk i muskler och skelett, huvudvärk, förstoppning och buksmärtor, ökat sömnbehov, stora urinmängder, dåligt minne, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, sämre intresse för omgivningen och oförmåga att ta nya initiativ Njursten och osteoporos (alltid behandlingsindikation)

16 Primär hyperparathyreoidism Sjukdomen är något vanligare hos kvinnor än hos män och förekommer hos 2 3 % av kvinnor efter klimakteriet. Sjukdomen blir vanligare med stigande ålder. Många fall är lindriga och ger inga eller bara obetydliga symptom och upptäcks därför inte alltid. Oftast ( % ) rör det sig om ett adenom i en eller ett par av körtlarna. Ca 15 % beror på hyperplasi. <1% cancer Om ung patient tänk på MEN1 och MEN2 Ingen medicinsk behandling utom att ev behandla med D-vitamin samt undvika tiazider och kalciumtillskott

17 Primär hyperparathyreoidism Medicinsk behandling: undvika tiazider och kalciumtillskott. D- vitamintillskott mildrar hyperkalcemin. Om kontraindikation för operation: D-vitaminsubstitution om S-Dvitamin är < 50 nmol/l, ev calcimimetika, ev bisfosfonater

18 Traditionella indikationer för parathyroideakirurgi Symtom förenliga med phpt Njurstenssjukdom Osteoporos Ålder < 50 år S-Calcium > 2,75 mmol/l Nedsatt njurfunktion; GFR < 60 ml/min Källa: Landstinget i Jönköping

19 När ska phpt-patienter opereras? Patienter under 50 år ska opereras. Patienter över 50 år ska opereras om de har symtom (och det är ofta svårt att bedöma) Bentäthet -2SD och njursten är alltid operationsindikation. Patienter över 50 år, utan symtom opereras om P-Ca (korr) går över 2,7-2,8. Äldre, utan symtom, kan ibland fortsätta kontrolleras (utan operation) även om de går över 2,7-2,8. P-Ca (korr) värden över 3,0 är högprioriterade i operationskön.

20 Utkast till innehåll i ett PM Vid förhöjt P-Calcium: Ta P-PTH, S- D-vitamin och P-Kreatinin Om PTH också är förhöjt - ta upprepade P-Calcium, i tveksamma fall även S-Calcium fritt. Om S-D-Vitamin är <30, substituera 3 mån, sedan nya prov. Mät Bentäthet (- 2 SD är operationindikation) Sätt ut mediciner som ger förhöjt P-Ca (ex Tiazider), och ta om P- Ca efter 3 mån. Om pat inte har några symtom och är äldre än 50 år kan man lugnt kontrollera årligen och remittera om calciumvärdena drar iväg

21 Intraoperativ PTH-analys Eftersom halveringstiden för PTH är 3-5 min går det att analysera PTH under operationen och fastställa med hög känslighet rätt körtel opereras bort. Före ligering av adenomets tillförande kärl tas blodprov Sedan tas nya prover efter 5 min och 10 minuter. Analysen tar ca 20 min. PTH värdet skall sjunka med minst 50 % för att det ska vara troligt att man ligerat rätt körtel. Man har i studier visat att man kan minska antalet reoperationer genom att mäta PTH intraoperativt.

22 Sekundär hyperparathyreoidism Vid högt PTH och normalt-lågt calcium, bör sekundär HPT misstänkas. Detta kan ses vid nedsatt njurfunktion, malabsorption (t ex efter gastric bypass) eller annan orsak till kalcium/d-vitaminbrist. Vid njursvikt är det Fosfatretention p g a nedsatt GFR som leder till hypokalcemin, som tillsammans med nedsatt syntes av aktiv D- vitamin leder till sekundär hyperparathyreoidism.

23 Tertiär hyperparathyreoidism Sekundär hyperparatyreoidism kan utvecklas till adenombildning i parathyreoidea, s k tertiär hyperparathyreoidism. Även tertiär hyperparathyreoidism behöver opereras för att botas.

24 Hypoparathyreoidism De flesta har förvärvad orsak (halsoperation, läkemedel, magnesiumbrist), men det finns många olika ärftliga orsaker också. Symtomen är hypocalcemisymtom och kan vara akut allvarliga. Calcium och PTH är lågt, Fosfat är förhöjt. Chvosteks och Trousseaus tecken positiva. Behandlas med Calcium och D-Vitamin

25 Johanna, 24 år gammal, har sökt sin vårdcentral eftersom hon sedan ca 1 år känner en uttalad trötthet och muskelsvaghet. När du tar en djupare anamnes kommer det fram att hon även lider av förstoppning och värk framför allt i sina underben. För ca 6 månader sedan drabbades hon av njursten. För övrigt har hon inga besvär. Hon har två barn, 6 månader och 2 år gamla. Hon tar inga läkemedel, röker ej och dricker ingen alkohol. Vid undersökningen finner du en normalbyggd kvinna. Tyroidea och ytliga lymfkörtlar palp ua. Hjärta lungor auskulteras ua. Blodtryck 130/76, puls 72/min. Buk ua. Hudkostym inspekteras ua. Temp 36,6 OC.

26

27 Du tar prov för kontroll av vitamin 25-OH vitamin D som visar ett måttligt sänkt värde på 38 pmol/l (<25=svår D-vitaminbrist, 25-50=Dvitamininsufficiens). PTH ökar omvandlingen från 25-OH vitamin D till aktivt 1,25 OH vitamin D. Således ökar den aktiva D-vitaminformen och 25-OH vitamin-d minskar kompensatoriskt. Det är ovanligt att unga människor får primär hyperparatyreoidism. Om man är så ung som Johanna misstänker man ärftlig form av sjukdomen, framför allt om det inte finns andra uppenbara orsaker som njurinsufficiens (eg. tertiär hyperparatyreoidism). Ett syndrom där patienter i princip alltid utvecklar primär hyperparatyreoidism är multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1).