Thyreoidea En genomgång med fallbeskrivningar

Transkript

1 Thyreoidea En genomgång med fallbeskrivningar Mikael Rydén Professor, Överläkare Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Delar av materialet (där angivet) taget från Nycomeds utbildning för primärvården Nycoversitetet

2 Prevalens av thyreoideasjukdomar Kvinnor år Struma - palpabel 10 % Sökt läkare för thyreoidea 10 % Känd hyperthyreos 2-3 % - 95 åring 5 % Känd hypothyreos 2-3 % Ej känd hypothyreos 0.5 % 5-10 ggr vanligare hos kvinnor än hos män

3 Behandling med tyroxin är vanlig! I Sverige: kvinnor män hundar

4

5 Biokemiska metoder vid thyreoideasjukdom Referensintervallen varierar mellan olika laboratorier/metoder. Komponent/ Referensintervall Enhet undersökning TSH mie/l fritt T pmol/l fritt T3 <7,8 pmol/l total T nmol/l total T nmol/l TPOAb (TPOAk,anti-TPO) < 60 enh/l TRAK (TRAB) < 1 enh/l

6 99 Tc-Scintigrafi-morfologi (A) Normal. (B) Graves disease: diffuse increased uptake in both thyroid lobes. (C) TMNG: hot and cold areas of uneven uptake. (D) Toxic adenoma: increased uptake in a single nodule with suppression of the surrounding thyroid. (E) Thyroiditis: decreased or absent uptake. (Image: Giovanni Maki) From: Thyrotoxicosis and Pregnancy Perros P PLoS Medicine Vol. 2, No. 12, e370 doi: /journal.pmed

7 Spårjodsupptag-funktion

8 Indikation för isotopundersökningar Bör beställas endast av specialintresserad kollega 1. Utredning av supprimerat TSH 2. Differentialdiagnos: Graves sjukdom Toxiskt adenom Toxisk nodös struma Subakut/tyst thyreoidit (hämmat upptag)

9 Indikation för finnålsbiopsi Alla palpabla solitära resistenser i thyreoidea Tillväxt av känd struma Malignitetsmisstanke Thyreoditer med negativ TPOAb Subakut thyreodit Tidigare strålning mot halsen

10 Normal cell

11 Patientfall 1 Frånsett pollenallergi tidigare väsentligen frisk chefssekreterare 42 år, som senaste månaden besvärats av ständig hjärtklappning samt svettningar. Misstänkt sig kunna vara i tidigt klimakterium eftersom menstruationerna blivit sparsammare. Söker DL som no terar vilopuls 104/min. Thyreoidea lätt förstorad med jämn konsistens. Ankelödem. Ögonen lätt irriterade som vid konjunktivit. Labdata: Hb 121 Ca 2.77 ( ) vita 3.4 Alb 36 tromb 356 Kreat 44 bil 21 TSH < 0.01 ALP 7.0 ( ) ft4 68 GT 2.4 ASAT 0.9 ALAT 0.8

12 Diffus toxisk struma enl Tc-scint

13 Graves sjukdom (Basedows sjukdom, diffus toxisk struma) Vanligaste formen av tyreotoxikos (60-70%) Kvinnor åå (5:1, Kv:M) Autoimmun hereditet, ofta kopplat till andra immunologiska sjd Uttalade symptom ofta ögonpåverkan, exopthalmus, endokrin oftalmopati; hos % svårbehandlat, ingen kausal terapi, finns euthyreoida varianter, undvik hypothyreos. Diagnostik klinik, lab; supprimerat TSH, höga T4, T3, TRAK (positiv hos >90%, markör av sjd-aktivitet), isotopundersökningar; 99 m Tc-scint (diffust upptag), spårjodsmätning. Diff-diagnos hyperthyreotisk fas vid thyreoidit (destruktionsthyreotoxicos). ofta lokal ömhet (ST), SR-stegring (ST), feber (ST), pos cytologi (ST, AT), inget/lågt upptag på scint (ST,AT).

14 Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi Graves sjukdom Behandling Metod avgörs av ålder, struma, aktivitet, graviditet/amning, pat önskemål, tradition Medicinsk behandling initial behandlingsform, Tiamazol (Thacapzol ) 5mg 3x2 eller propyltiouracil (Tiotil ) 50 mg 2x3. Tillägg Levaxin 0,05mg efter 14 dgr. Levaxin höjs successivt. Undvik hypothyreos pga ögonsymptom!! Beh i 18 mån därefter tvärt utsättning. Recidiv 30-70%. Symptomatiskt Inderal (propranolol), hämmar även perifer konversion av T4 till T3. OBS gravida/ammande, Tiotil i låg-dos monoterapi. Biverkningar: agranulocytos (0,1-0,5%) Muntlig och skriftlig info. Sök läkare vid feber, ont i halsen. Omedelbar kontroll av LPK/diff och ev utsättning av preparatet. Exanthem (5%), byt till Tiotil.

15 Graves sjukdom Behandling forts Radiojod >20 åå, individuell dos, stor risk för hypothyreosutveckling, kontraindicerat vid graviditet/amning Kirurgi bra hos yngre vuxna, måttlig-stor struma och hög sjd aktivitet, kräver erfarna kirurger, risk för hypothyreosutveckling. Thyreotoxisk kris mycket ovanligt livshotande tillstånd, behandlas med steroider, betablockad, thyreostatika, vätska, jod p.o. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

16 Patientfall 2 58 årig högstadielärare inkommer till akutmottagningen med nydebuterat förmaksflimmer med hög frekvens. Ur anamnesen framkommer att patientens mor, moster och syster alla har struma och att systern genomgått - en sköld körteloperation för 5 år sedan. Pat h ar för 12 år sedan fått konstaterat struma. Erhöll då Levaxin 100 dagligen för att minska strumans tillväxt. Hon har själv aldrig märkt någon förändring av denna behandling som hon dock fortsatt med under alla år. Däremot har hon under senare år haft sv årt att ha polokrage eftersom den känns som ett obehagligt tryck omkring halsen så att hon får en klumpkänsla i halsen speciellt om det är stökigt i klassrummet. I status noterar kandidaten förstorad thyreoidea. Pat läggs in för elkonvertering. Labdata: Hb 136 CKMB 1.2 Trop T < 0.05 TSH < 0.01 FT4 44 FT3 18

17

18 Patientfall 3 En 24-årig kvinna blev för 6 år sedan njurtransplanterad (fadern givare) pga njurhypoplasi och hon har sedan dess immunosuppressiv behandling med bl.a. Prednisolon, Imurel och Sandimmun. I status har man sedan 5 år noterat en thyreoideaförstoring. Patienten var utredd för denna vid hemortslasarettet för 5 år sedan och fick då besked att det inte behövde åtgärdas. Hon tycker nu att knutan ökan i storlek och ny utredning görs. Lab listan avslöjar att patienten redan för 4 år sedan hade TSH 0.02 och fritt T4 18. Aktuella data: TSH <0.01 ft4 22 ft3 11

19

20 Toxisk nodös struma och Toxiskt nodulus 30% resp 10% av tyreotoxikoser Vanligt hos äldre (>40 åå) ingen könsskillnad TNS, TN ojämnt upptag resp hett nodulus på scint med hypersekretion av thyreoideahormoner Mindre uttalade symptom ofta monosymptomatiskt hjärtklappning/flimmer el avmagring. Ej exophtalmus men lid retraction (adrenergt påslag). Behandling Ibland expektans MEN se nedan. Thyreostatika ej kurativt, kirurgi endast om stort adenom/ung pat. Radiojod ofta att föredra. Beställ spårjods undersökning inför detta. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

21 Thyreotoxikosbehandling några riktlinjer Medicinsk barn/ungdomar, gravida, Graves av lindrig/måttlig grad med ingen/lindrig struma, oftalmopati, toxisk kris, preoperativt el före radiojodbehandling. Radiojod äldre pat >35 åå, recidiv efter kirurgi, toxisk nodulär struma el toxiskt adenom, aldrig gravida/ammande. Undvik vid uttalade ögonsymptom. Kirurgi yngre vuxna (>18 åå), stor struma och hög sjukdomsaktivitet, recidiv efter medicinsk behandling, toxisk nodös struma el stort toxisk adenom Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

22 Patientfall 4 27-årig bibliotikarie söker läkare eftersom arbetskamraterna har påpekat att hon under senaste tiden, flera månader, har betett sig egendomligt. Hon har ansvaret för registreringen av in- och utlånade böcker men har inte kunnat koncentrera sig vilket gjort att det blivit fel upprepade gånger. Hon har ofta somnat vid sitt skrivbord på eftermiddagarna, samt glömt att låsa när hon går sist samt förlagt sina nycklar upprepade gånger, varför de andra fått vänta på att komma in om morgonen. Bor ensam och har dragit sig undan från umgänge. Tycker sig annars må bra och har inte noterat några kroppsliga förändringar eller symtom. Läkaren konstaterar en akut desorientering och skicka patienten till medicinakuten. Psyk konsult fann inga hällpunkter för personlighetsförändringar på psykologisk basis. Ej nackstyv. CT-skalle u.a. I labstatus fanns normokrom normocytär anemi samt förhöjd S-kreatinin. Lätt hyponatremi. Rutinstatus i övrigt väs. u.a. CRP u.a.

23 Primär hypothyreos Autoimmun thyreoidit vanligast (Hashimoto), ofta kopplat till andra immunologiska sjd Andra orsaker tid beh radiojod/kirurgi, jodbrist, l-m (litium, interferon), ideopatisk Klinik ofta långsam utveckling, generositet med provtagning Diagnostik TSH, T3, T4, Kolesterol vanligen högt, anti-tpo förhöjt vid autoimmun genes, ev cytologi visar typisk bild vid Hashimoto.Tc-scint visar allmänt lågt upptag (Beställ EJ). TPO positivitet hos % av kvinnor och 5-10% hos män. Behandling insätt Levaxin hos unga 50 mikrog 1x1 i en mån med höjning 50 mikrog var månad till mikrog dgl. Utvärdera med TSH. Hos äldre försiktighet särskilt vid hjärtsjd!! 25 mikrog varannan dag med ökning var 6-8 vecka. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

24

25 Hashimototyp

26 Primär hypothyreos forts Behandlingseffekt tar längre tid än normalisering av labprover. Tag nya prover efter Levaxin dosjusteringar först efter 4-8 v (t 1/2 ca en vecka för levotyroxin). TSH mie/l. Välinställd: kontroll varje år OBS! Vissa läkemedel påverkar tyroxinabsorption: Jonbytare, sukralfat, Al-haltiga antacida, Fe-preparat, kalcium-preparat samt fiberrik kost Diffdiagnos sekundär (central) hypothyreos, normalt till lågt TSH samt sänkt T4. Uteslut binjurebarksinsufficiens annars risk för Addisonkris när metabolismen ökar på insatt Levaxin. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

27 Patientfall 5 En 30-årig man söker akut pga smärta vid sväljning och allmän sjukdomskänsla. Du finner att svalget endast är måttligt rodnat, tonsiller u.a. Ytl körtlar u.a. Thyreoidea palperas lätt förstorad, allmänt starkt ömmande. Analyser: Hb 140 g/l. SR 95 m m. Fritt T4 45 pmol/l. TSH 0.02 mie/l LPK 11.6

28 Subakut thyreoidit De Quervains thyreoidit Sannolikt virusorsakad inflammation med destruktion av körtelparenkymet, jättecellsinfiltration. Uttalade symptom feber, ömhet över thyreoidea (m utstrålning mot käkar och öron). Ingen oftalmopati. Diagnostik höga T4, T3, supp TSH, ofta hög SR, finnålscytologi. TRAK, TPO neg. Diffdiagnos Graves, men negativ TRAK, lågt isotopupptag trots höga T4, T3. Suppurativ thyreodit, vid nedsatt immunförsvar. Behandling i lindriga fall NSAID, svårare fall Prednisolon mg/d med nedtrappning 5 mg/v. Självläkande process med god prognos. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

29 Subakut thyreoidit

30 Hämmat upptag vid thyreodit

31 Subakut thyreoidit forts Förlopp läker vanligen ut inom 4-6 mån, ibland dock duration 8-10 mån. Kan resultera i övergående hypothyreos under läkningsfasen, stöd med Levaxin. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

32 Patientfall 6 På din vårdcentral har du haft besök av ett iranskt par som hade med sig en knappt 6 månader gammal flicka. Mannen påtalade att hustrun inte verkade vara frisk, hon hade blivit trött, svettig och irriterad. Det hela hade börjat för 4 veckor sedan. Den senaste veckan hade det varit en aning bättre; bl a hade hustrun sovit bra de senaste nätterna. Ur status noterade du att patienten verkade ganska opåverkad men att hon hade en lätt, diffus förstoring av thyreoidea. Hjärtfrekvensen var 82/min. Familjen hade påtalat besvären vid besök på MVC för 3 veckor sedan och man hade där tagit thyreoideaprover som hade visat ett lågt TSH. Du hade därför tagit om dessa prover och får nu besked att TSH är 2.8 men fritt T4 är lätt sänkt =9,2 pmol/l (10-21). Maken ringer nu om svaren på de nya thyreoideaproverna och begär samtidigt omedelbar remiss till endokrinolog för behandling av thyreotoxikos.

33 Postpartumthyreoidit Autoimmun genes drabbar 4-7 % av alla kvinnor postpartum Symptom ofta relativt milda med typiskt förlopp, lindrig thyreotoxisk fas av destruktionstyp följt av hypothyreotisk fas ca 3-8 mån postpartum. Diagnostik TSH, T3, T4, anti-tpo förhöjda Diff diagnos Graves, debuterar ofta postpartum (tag TRAK, isotopundersökning om pat ej ammar) Behandling ofta självläkande. Oftast symptomatisk behandling (betablockare). Vid uttalad hypothyreos Levaxin under 1-1,5 år. Ovanligt med livslång beh. Följ pat, 20-30% utvecklar hypothyreos. Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

34 Thyreoiditer-sammanfattning Ofta bifasiska sjukdomstillstånd som beror på att folliklarna i thyreoidea rupturerat, vilket först ger utsvämning av hormon, med initialt thyreotoxikos, och senare underfunktion beroende på skadan. Allmänsymtom då follikelinnehållet ger upphov till cytokinfrisättning, CRP stegring, eventuell feber etc

35

36

37 Thyreoideautredning allmänt TSH screeninganalys (0,3-4,3 me/l) Vid generella symptom på överfunktion dessutom ft4 (12-23 pm), ft3 (<7,8 pm), TRAK (om negativ överväg scint) Vid klinisk och labmässig hyperthyreos samt lokala symptom gör Tc Scint om pat <35år, om >35 år och aktuellt med radiojod gör även spårjodsmätning. KI vid graviditet/amning. Vid euthyreoidism och resistens på halsen börja med cytologi! Mikael Rydén, Klin för Endokrinologi

38 När bör man vara speciellt observant för möjligheten av thyreoideasjukdom? Struma Patient med annan autoimmun sjukdom, t ex atrofisk gastrit, Addisons sjukdom, DM typ-1, Vitiligo, RA, Coeliaci, Sjögrens syndrom, m fl Anhörig med thyreoideasjukdom eller annan autoimmun sjukdom Downs syndrom Tidigare strålbehandling mot halsen Interferonbehandling Högt jodintag Nyligen invandrade från jodbristregioner och områden med bristande sjukvård

39 Såsom angivet är delar av de bilder som visats här tagna från: THYREOIDEASJUKDOMAR Sammanställt av: Professor Ernst Nyström Docent Gertrud Berg Docent Svante Jansson Professor Göran Lindstedt Alla vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Docent Stig Valdemarsson, Universitetssjukhuset Lund Docent Ove Törring, Södersjukhuset Stockholm