Fosterövervakning i Mödrahälsovården. Michaela Granfors, Överläkare, PhD Anna Sandström, Specialistläkare, PhD Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Fosterövervakning i Mödrahälsovården Michaela Granfors, Överläkare, PhD Anna Sandström, Specialistläkare, PhD Karolinska Universitetssjukhuset

2 Innehåll Kort introduktion Fall vad behöver man tänka på gällande fostret? 1. Äldre förstföderska, fosterdiagnostik 2. Tvillingar och lågt TSH 3. Hypotyreos 4. Bradykardi på MVC 5. Hypotyreos efter behandling för hypertyreos 6. Alkohol, rökning och snus under graviditet 7. Kronisk hypertoni 8. Högt BMI

3 Mödrahälsovård i Sverige 1930-talet: 1938 kostnadsfritt, 2 besök, kontroll protein i urin 1970-talet: barnets hälsa intrauterint, uterus tillväxt 550 mottagningar, olika organisation, riktlinjer inom varje landsting, lägsta effektiva omhändertagandenivå Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa ARG-rapport no 76, SFOG, 2016 Kunskapsstöd i mödrahälsovården. Socialstyrelsen, 2014 Riktlinjer inom landstingen Graviditetsregistret

4 Ref: Mödrahälsovård, sexeuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport no 76, SFOG, 2016/2018 Förstföderskor: Antal besök: besök besök Omföderskor: (Graviditetsregistret, 8.4 besök 2017) (Graviditetsregistret, 2015)

5 MVC: Bedömas av läkare eller annat vårdprogram Kronisk sjukdom Regelbunden medicinering med relevans för graviditeten Missbruk/beroende av alkohol/fosterskadliga läkemedel/storrökare BMI > 30 eller < 18.5 Ålder > 40 Psykosocial utsatthet Utvidgad information om fosterdiagnostik Komplicerad obstetrisk anamnes Tidigare uteruskirurgi/ bäckenbottenskada/kirurgi Övriga riskfaktorer inför förlossning och/eller puerperium Ref: Mödrahälsovård, sexeuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport no 76, SFOG, 2016/2018

6 1. Äldre förstföderska Du träffar en 43-årig kvinna på MVC. Hon är: - tidigare väsentligen frisk - gravid i v 10, väntar 1:a barnet, spontan, efterlängtad graviditet. Hon vill veta så säkert som möjligt om barnet har Downs syndrom.

7 1. Äldre förstföderska - KUB Tid frisk, 43 år, önskar veta om fostret har Downs syndrom. Fråga 1a: Är det meningsfullt för henne att göra KUB-testet? Svar: a) Ja, sannolikhetsberäkningen är lika tillförlitlig som för yngre kvinnor b) Nej, hon bör göra NIPT eller invasiv provtagning direkt c) Hon kan göra KUB, men sannolikheten är långt över 90% att hon kommer att få en hög risk på KUB

8 1. Äldre förstföderska - KUB KUB: Kombinerat Ultraljud (v ) och Biokemi (från v 9). Sannolikhetsberäkning via formel: Ålder, fostrets nackuppklarning, biokemi Sannolikhetskalkyl. T. ex. för trisomi 21: 1/105; för trisomi 13/18: 1/879 (cut-off för hög sannolikhet ligger i Sverige mellan 1/200 och 1/300) I Sverige med KUB (data från 2017, Graviditetsregistret): hittar man ca 89 % av trisomi 21, 13 och 18 ca 4,3 % av alla kvinnor som gör KUB fick resultatet hög sannolikhet

9 1. Äldre förstföderska - KUB KUB Effektivare än riskvärdering baserad på kvinnans ålder Minskar andelen kvinnor som genomgår invasiv provtagning för kromosomanalys jämfört med om ålder används som urvalskriterium Ref: SBUs hemsida: Metoder för tidig fosterdiagnostik

10 1. Äldre förstföderska - Moderkaksprov/Fostervattenprov Kvinnan bestämmer sig för att göra ett invasivt prov för att få veta säkert om fostret har Downs syndrom. Fråga 1b) Är det bättre för henne att göra chorionvillibiosi (CVB) eller amniocentes (AC)? Svar: a) Missfallsrisken är något större vid CVB b) CVB och AC är likvärdiga gällande resultatet c) Man får ett säkrare svar när man gör AC d) En fördel är att CVB kan göras från ca v 11, medan man behöver vänta till v 15+0 för att göra AC

11 1. Äldre förstföderska - Moderkaksprov/Fostervattenprov Prov från Kan göras från graviditetsvecka Vad kan man analysera Risk för missfall Chorionvillibiopsi moderkakan ca v 11 Kromosomanalys, Array, genmutationer. ca 0.5 1% (troligen t.o.m. lägre än så) Amniocentes fostervattnet från v 15 Kromosomanalys, Array, genmutationer. ca 0.5 1% (troligen t.o.m. lägre än så)

12 1. Äldre förstföderska - NIPT Kvinnan ångrar sig pga missfallsrisken och önskar göra NIPT (non-invasive prenatal testing) istället. Fråga 1 c: Hur säkert är ett NIPT-svar i en riskpopulation (t.ex. hög ålder, hög risk på KUB-test etc)? Svar: a) Med NIPT missas mindre än ett foster med trisomi 21 per prover b) Med NIPT missas mindre än ett foster med trisomi 21 per prover c) Om NIPT visar på trisomi 21, är svaret ibland falskt positiv (i ca 3%). Därför bör man vid positiv NIPT alltid göra ett invasivt prov. d) Om NIPT visar på trisomi 21, så är det svaret mycket säkert. Ett kompletterande invasivt prov behöver EJ göras. e) Sensitiviteten och specificiteten med NIPT för trisomi 13 och 18 är lika god som för trisomi 21

13 1. Äldre förstföderska - NIPT NIPT (Non-invasive prenatal testing) Blodprov på mamman -> cellfritt DNA från fostret Används sedan flera år i Sverige för blodgruppsbestämning hos fostret (Rh- eller Rh+) Kan utföras från v 10 + Just nu i Sverige: möjligt att titta på trisomi 13, 18 och 21 samt könskromosomer hos fostret För trisomi 21: sensitivitet > 99%, mycket få falskt positiva För trisomi 13, 18 och könskromosomer: något sämre (ffa fler falskt positiva), men också (mycket) hög sensitivitet

14

15 2. Tvillingar och lågt TSH Nästa patient kommer pga lätt hyperemesis. Tid: Frisk, inga mediciner Akt: Förstagångsgravid v 9. Mått illa de senaste veckorna, kräkts ibland. Får i sig mat och dryck. Ser välmående ut. Ulj: Två viabla foster! Pat blir glad. Vill ej göra KUB, vill komma för RUL v 18.

16 2. Tvillingar och lågt TSH Tid frisk, gravid v 9, tvillingar, lite illamående + kräkningar, mår f.ö. bra. Fråga 3a: Finns det någonting du behöver tänka på gällande fostren? Svar: a) Nej. Jag bokar Rutinultraljud till v 18. b) Jag bokar en tid för ultraljud inom de närmaste 3 veckorna för att bestämma chorionisiteten. c) Dichoriota tvillingar har högre risk för komplikationer och bör följas med ulj varannan vecka under graviditeten

17 2. Tvillingar och lågt TSH Viktigt att bestämma chorionisiteten så tidigt som möjligt under graviditeten. Studier: träffsäkerhet i 1. trimestern nästan 100% I 2. trimestern vid tiden för rutinultraljud: ca 90-95% Om monochoriota tvillingar: Åter vecka 16 för ultraljud, sedan varannan vecka under hela graviditeten (Högre risk för komplikationer, t ex tvillingtransfusionssyndrom)

18 2. Tvillingar och lågt TSH Barnmorskan har velat vara hjälpsam och har kollat TSH och T4 på patienten innan besökt. T4 ligger normalt, men TSH ligger lågt (0.001 mie/l). Fråga 3b: Vad tänker du gällande dessa provsvar (T4 u.a., TSH 0,001 mie/l)? Svar: a) Sannolikt gestationell hypertyreos. Nya prover om ca 4 veckor. Tillståndet ökar risken för missfall. b) Sannolikt gestationell hypertyreos. Nya prover om ca 4 veckor. Tillståndet ökar inte risken för missfall. c) Jag vill utesluta en Graves tyreotoxicos och kompletterar provtagningen med TRAK (TSH-receptor antikroppar) d) Jag remitterar kvinnan till endokrinolog för vidare utredning.

19 2. Tvillingar och lågt TSH Patienten har troligen drabbats av Graviditetsinducerad hypertyreos Hypofys Tyreoidea

20 2. Tvillingar och lågt TSH Graviditetsinducerad hypertyreos Är det farligt för fostren? Vad vill du göra? Ref: SFOG riktlinje om tyreoideasjukdom och graviditet (se SFOGs hemsida) 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid DiseaseDuring Pregnancy and the Postpartum

21 2. Tvillingar och lågt TSH Graviditetsinducerad hypertyreos Är det farligt för fostren? Nej Vad vill du göra? Försäkra sig om att det inte är en Graves tyreotoxikos: Anamnes Struma eller orbitopati? Vid osäkerhet: Ta TRAK = TSH-receptor antikroppar Kontrollera TSH och T4 om 4-6 veckor Ref: SFOG riktlinje om tyreoideasjukdom och graviditet (se SFOGs hemsida) 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid DiseaseDuring Pregnancy and the Postpartum

22

23 3. Hypotyreos Emma kommer pga ett TSH på 8 mie/l som upptäcktes på MVC. Tid/akt sjd: Frisk. Akt gyn: 1-gravida, gravid v 12. Mår bra. Med: 0. Prover idag: TSH 8 E/ml, T4 normalt. TPO-ak är normala.

24 3. Hypotyreos Prover idag: TSH 8 mie/l, T4 normalt. TPO-ak är normala. Emma är mycket orolig över detta. Fråga 5) Vad gäller i denna situation? Svar a) Även om Levaxin sätts in nu direkt, så finns det en viss risk för att fostret/barnet kan ha påverkats i sin mentala utveckling. b) Du lugnar Emma. Man behöver inte sätta in någon medicin, men man bör kolla om proverna fortlöpande under graviditeten. c) Du vill sätta in Levaxin och kolla om proverna fortlöpande under graviditeten. d) Du vill följa fostret med åtminstone en tillväxtkontroll under graviditeten.

25 3. Hypotyreos Subklinisk hypotyreos Nyupptäckt TSH 4,0-9,9 mie/l under graviditet Alternativ A) Sätt in 50 µg tyroxin dagligen utan ytterligare provtagning. Uppföljning enligt nedan. Alternativ B) Eftersom kunskapsläget ännu är oklart om vinsten med tyroxinbehandling kan en alternativ handläggning baserad på betydelsen av TPOAk (se Appendix) övervägas. Ta inom några dagar nytt blodprov för TSH, ft4 samt TPOAk. Om TPOAk påvisas insätts 50 µg tyroxin dagligen. Uppföljning enligt nedan. Om TPOAk saknas och TSH fortfarande är <10 mie/l kan man avstå från behandling och följa upp med ny provtagning efter 6 veckor UR SFOG: Riktlinje tyreoideasjukdom och graviditet, 2017

26

27 4. Bradykardi Du är på MVC. Barnmorskan kallar på dig panikslagen - från rummet intill. Hon avlyssnar fosterljud 58 spm! Erika är på rutinkontroll tidigare frisk, normalviktig, inga mediciner väntar 1. barnet v 24. Alla kontroller hittills u.a. Det finns en enkel ultraljudsapparat på MVC, och du kan bekräfta att hjärtfrekvensen ligger på 58 spm. Du ser fosterrörelser. Det tar ungefär 10 minuter med bil till närmaste förlossningsavdelningen.

28 4. Bradykardi Erika, frisk, gravid v 24. På MVC bradykardi 58 spm. Fråga 8) Vad gör du? Svar a) Bör åka ambulans med blåljus till sjukhuset. Informerar förlossningsjouren att man bör förbereda för sannolikt sectio. b) Bör åka till sjukhuset, men kan åka i taxi eller egen bil. Informerar förlossningsjouren så att hen kan förbereda sig. Bör med stor sannolikhet ej förlösas nu.

29 4. Bradykardi Erika, frisk, gravid v 24. På MVC bradykardi 58 spm. Sannolikt har fostret någon form arrytmi AV-block III

30 4. Bradykardi Gravida kvinnor med anti-ssa- och anti-ssb autoantikroppar, ofta kopplade till Sjögrens syndrom och SLE, har en ökad risk att föda barn med komplett hjärtblock, där blocket vanligen debuterar under graviditetsvecka Ofta upptäcker man AV-blocket innan kvinnan känner till en ev sjukdom! Viktigt att tänka på att brady- eller takyardi kan vara en arrytmi! Om man gör ett akut sectio hos Erika tar man sannolikt livet av barnet! Ref: SFOG, ultraarg: MEDFÖTT KOMPLETT HJÄRTBLOCK; Förslag till handläggning av graviditeter med ökad risk

31

32 5. Hypotyreos efter behandling för hypertyreos Hanna kommer pga hypotyreos som Levaxinbehandlas. Tid/akt sjd: Op tyreoidea pga Graves tyreotoxicos för 2 år sedan. Sedan dess hypotyreos Akt gyn: Prover: 1-gravida, gravid v 20. Mår utmärkt. TSH och T4 u.a. TRAK (TSH-receptor-ak) är förhöjda (5 gånger övre referensvärdet).

33 5. Hypotyreos efter behandling för hypertyreos Hanna: gravid v 20, mår bra, hypotyreos, TSH och T4 u.a, förhöjda TRAK. Fråga 6) Vad gäller i denna situation? Svar a) Allt är bra. Enbart fortsatta kontroller av tyreoideaprover b) Tyreostatika behöver sättas in (pga förhöjda TRAK) c) Fostret behöver kontrolleras med ultraljud under 3. trimestern d) Barnläkare ska informeras efter förl pga risk för neonatal hypertyreos

34 5. Graves tyreotoxikos Autoimmun sjukdom ca 0.6% har det sedan innan graviditeten ca 0.2% får det under graviditeten TSH, T4 och T3, TRAK TRAK kan gå över till fostret och leda till hypertyreos hos fostret/barnet under eller efter graviditeten - kontroll ulj + info barnläkare! (Tyreostatika kan gå över till fostret och leda till hypotyreos hos fostret/barnet) Ref: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum

35

36 6) Alkohol/rökning/snus På MVC träffar du träffar Klara som är 19 år och är relativt nyinflyttad till Stockholm. Graviditeten är oplanerad och oönskad. Hon sökte för buksmärtor och var enligt ultraljud då i vecka Oklar SM. Klara har en ADHD diagnos och har tidigare följts på BUP i en annan stad. Står på Concerta. Det framkommer att hon har ett tidigare alkohol-missbruk samt blandmissbruk under sena tonåren. Ingen psykiatrisk kontakt i Stockholm. Fråga 5a: Hur påverkas fostret om Klara har konsumerat alkohol under graviditeten? b: Hur följer man Klaras graviditet?

37 6 a) Alkohol under graviditet Riskbruk hos kvinnor år: 25-28% (Folkhälsoenkäten ) Fostret har samma promille i blodet som mamman Fetalt alkoholsyndrom (FAS) Fetal alcohol spectrum disorders (FASD) Missbildningar: skalle, ansikte Tillväxtretardation CNS-förändringar Utvecklingsstörningar Beteendeavvikelser

38 6a) Alkohol under graviditet Missfall Tillväxthämning (pre- och postnatal) Placentaavlossning IUFD Abstinens hos barnen Ref: Mödrahälsovård, sexeuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport no 76, SFOG, 2016.

39 6a) Alkohol under graviditet Tidig graviditet: påverkar främst fostrets fysiska utveckling av organ Hela graviditeten: centrala nervsystemet och hjärnan, fostertillväxt och födelsevikt Även låg eller måttlig alkoholkonsumtion under graviditeten kan ha negativa skadeverkningar för barnet (von Hinke, 2014; Wüst, 2010) Alkoholexponering i livmodern är negativt associerat med hälsa vid födseln, skolresultat, utbildningsnivå, och arbetsmarknadsutfall senare i livet (Wüst, 2010; Zhang, 2010; Nilsson, 2016; von Hinke, 2014) Ref: Institutet för arbetsmarkands- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU) Nyktrare mammor-friskare barn? Effekter av Audit-screening och motiverande samtal i svensk mödravård, 2016.

40 6b) Alkohol under graviditet AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) för riskbruk av alkohol i MVC + motiverande samtal Kvasi-experimentell, AUDIT infört vs ej infört: Förbättrad hälsa hos barnen det första levnadsåret: Minskad läkemedelsförskrivning Minskad risk för slutenvård Minskad rökning under graviditet Ref: Nyktrare mammor-friskare barn? Effekter av AUDIT- screening och motiverande samtal i svensk mödravård, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU)

41 6b) Alkohol under graviditet Kontakt med beroendeklinik/specialinriktad MVC Riktat UL v 18 av läkare (missbildningsdiagnostik) Ev UL v 24, notch TillväxtUL God support och samarbete mellan olika instanser MVC/socialtjänst/BVC/tvärprofessionell samverkansgrupp % inskrivning: 4.5 Rökare v od/barnmorskemottagning/riktlinjer/alkoholunder-graviditet

42 6) Alkohol/rökning/snus Det framkommer att Klara har slutat dricka alkohol, att ta tabletter och andra droger helt sedan 1 år tillbaka. Däremot röker hon ca 1 paket cigaretter om dagen. Fråga: 5c) Hur påverkar rökning graviditeten och fostret? d) Hur påverkar snus graviditeten och fostret?

43 6c) Andelen föderskor som rökte under graviditeten , % Graviditetsregistret 2017: Rökare 3 månader innan: 12.4% Rökare vid inskrivning: 4.6% Rökare v 32: 3.5% Nordisk perinatal statistik, statistikrapport 4/

44 6c) Rökning under graviditet LKG-missbildningar Missfall (1.7 ggr ökad risk) (Kumar, 2011) Ektopisk graviditet (Surgeon General Report, 2014) Tillväxthämning: IUGR: 4.6% om rökning hela grav / 2.1% slutat innan v / vs. 1.8 % icke-rökare (Baba, 2013) I medeltal g lättare IUFD 5.7/1 000 (jmf 3.5/1 000) Ref: Mödrahälsovård, sexeuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport no 76, SFOG, 2016/2018

45 6c) Rökning under graviditet Prematuritet: ffa < v % av alla prematurförlossningar (internationella data) Ablatio placentae (Ananth, 2007) Plötslig spädbarnsdöd: 5.3/1 000 (jmfr 1.8/1 000) % av fall (Minskad risk för Preeklampsi) (England, 2007)

46 6d) Snusning under graviditet Högre halt av nikotin än cigaretter Nikotin passerar fritt över placenta och till bröstmjölk LKG-missbildningar Prematur förlossning (< v 28: OR 1.58, 95% CI ) Lägre födelsevikt (Baba, 2012) IUFD 4.5/1000 (jmfr 3.5/1000) Apné (OR 1.96, 95% CI ) (Gunnerbäck, 2011) Graviditetsregistret, 2017: Snusare 3 månader innan: 4.4 % Snusare vid inskrivning: 1.1 % Snusare v 32: 0.6 % Ref: Mödrahälsovård, sexeuell och reproduktiv hälsa. ARG-rapport no 76, SFOG, Prenatal nicotine exposure and effects on the health of the newborn, avhandling, Gunnerbäck, 2017)

47

48 7) Kronisk hypertoni under graviditet Du träffar en 39-årig kvinna, ursprungligen från Somalia, 4-gravida, 3-para, gravid i v 9 enl SM. Under föregående graviditet för 6 år sedan fick hon gestationshypertoni i v 34 och insattes på T Trandate 100 mg x 3. Postpartum hade hon ihållande högt blodtryck och har haft medicinering sedan dess. Hon står nu på T Enalapril 20 mg x1. Har ej varit på kontroll det senaste året. Fråga 6: a) Vilken behandling skall hon stå på? b) Vad finns det för risker under den aktuella graviditeten?

49 7) Kronisk hypertoni under graviditet Hypertonidiagnos innan graviditet eller v 20 Kvinnor med antihypertensiv behandling även med normalt BT Kronisk hypertoni kan vara essentiell eller sekundär till annan sjuklighet (diabetes, njursjukdom) Vid hypertoni föreligger ofta andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom såsom lipidrubbningar, övervikt/ fetma, nedsatt insulinkänslighet, njurpåverkan och rökning Ref: ARG-rapport no 72. Preeklamsi, SFOG 2014.

50 7a) Kronisk hypertoni under graviditet Om möjligt rådgivning innan graviditet avseende läkemedelsbehandling Sätt ut ACE-hämmare, tiaziddiuretika pga risk för fostermissbildningar. Ej kalciumantagonister 1a trim. 7a) ACE-hämmare skall inte användas under graviditet, ej under andra och tredje trimestern. Första trimestern: risk för hjärtfel. Gör UL. Om behandling seponeras helt- täta BT-kontroller Ref: ARG-rapport no 72. Preeklamsi, SFOG 2014.

51 7a) Kronisk hypertoni under graviditet Tidigt läkarbesök MVC, planering beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Klinisk undersökning. Mål BT < 150 systoliskt och diastoliskt, om samtidig njurskada/sjukdom lägre mål < 130/80 Prevention med lågdos ASA (75 mg dagligen)

52 7a) Kronisk hypertoni under graviditet Preparat Dosering Obs Labetalol (Trandate ) mg x2-4,max1600mg Vanlig startdos 100mg 1x3 Astma, AV-block ll-lll Metoprolol (Seloken ) mg x1-2 Långtidsbehandling under grav kan påverka fostertillväxt Pindolol (Viskén ) 2,5-10mg x2 Nifedepin (Adalat )/(Adalat oros ) Isradipin (Lomir ) 10-30mg x2-3/20-60mgx1 2,5-50 mg po x2 Interaktion med Magnesiumsulfat (ovanligt, <1%) Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern Hydralazin (Apresolin ) mg x 3-4 Om annan behandling inte har tillräcklig effekt Ref: ARG-rapport no 72. Preeklamsi, SFOG 2014 samt nya rekommendationer..

53 7b) Kronisk hypertoni under graviditet Risker är beroende av sjukdomens svårighetsgrad Maternella risker svårreglerad hypertoni Hjärnblödning/ischemisk stroke preeklampsi; 3-faldigt ökad risk för lätt PE, 5-faldigt ökad risk för svår PE gestationsdiabetes ablatio Fetala risker tillväxthämning prematuritet Ref: ARG-rapport no 72. Preeklamsi, SFOG 2014.

54

55 8) Högt BMI under graviditet Du träffar en 28-årig kvinna i graviditetsvecka 18 på MVC. Hon är Gastric by-pass opererad för 1 år sedan och har gått ner 20 kg snabbt. Därefter blev hon spontant önskat gravid. Hon har nu ett BMI på 32 och är i övrigt frisk. Fråga 4: a) Vilka risker finns det för fostret med ett högt BMI? b) Vilka insatser gör man under graviditeten för kvinnor med högt BMI? c) Vad är riskerna under graviditet med att ha genomgått en gastric by-pass operation? Graviditetsregistret, 2017: Övervikt: 27% Fetma: 15%

56 8a) Högt BMI under graviditet Ökad risk för fostermissbildningar: Ryggmärgsbråck Hjärtfel LKG Hydrocephalus Anorektala missbildninga Finns samband mellan Mb Down och fetma Lägre upptäckandefrekvens av missbildningar hos kvinnor med fetma KUB: v11-14: riskbedömning Trisomi 21 är lika träffsäker oavsett BMI Blomberg Läkartidningen 2015 Hildebrand Prenat. Diagn Poston Lancet Diab Endoc 2016

57 8a) Högt BMI under graviditet Prematurfödsel Ffa extremprematur födsel (v 22-27) Sverige total OR 2.73 (delvis iatrogen prematurbörd pga DM och hypertensiv sjd) IUFD Mest uttalad vid > 40 gv Ökat inflammatoriskt svar, placentainsufficiens, onormal metabol profil Fördubblad risk hos de med de högsta BMI klasserna ( % CI ) Orsak: bl.a. diabetes, preeklampsi, makrosomi, kongenitala missbildningar LGA LGA barn (OR 2.08, 95% CI ) Blomberg Läkartidningen 2015 Schummers Obstet Gynecol 2015 Pare Obstet Gynecol 2014 Poston Lancet Diab Endoc 2016

58 8a) Högt BMI under graviditet Långtidseffekter på barnet Kardiovaskulär sjukdom/hypertension/hjärtinfarkt/stroke Fetma Diabetes typ 2 Autism Nedsatt kognitiv förmåga CP Astma och atopi (kan bero på förändrad mikrobiota i mage och tarmar) Mognad och utveckling av barnets immunsystem påverkas Förändringar i epigenitiken (DNA methylering)* Poston Lancet Diab Endoc 2016 Ching Wan Ma Lancet Diab Endoc 2016 Godfrey Lancet Diab Endoc 2017

59 US Institute of Medicine recommendations for gestational weight gain depending on the before pregnancy BMI *These calculations assume a weight gain of kg in the first trimester. BMI (kg/m 2 ; WHO criteria) Range of total weight gain (kg) Rates of weight gain*in second and third trimesters (mean [range] in kg per week) Underweight < ( ) Normal weight ( ) Overweight ( ) Obese (includes all classes) ( ) Ref: Ching Wan Ma Lancet Diab Endoc 2016

60 8b) Högt BMI under graviditet Prekonceptionellt Viktrådgivning Screena för sjukdomar (tex hypertension, diabetes) Folsyra 5 mg (fetma påverkar distributionen och metabolismen) Under graviditet Tidigt läkarbesök 2-4 extra BM-besök i början av grav för motiverande samtal, dietist Fosterscreening (missbildningar) TSH, T4 OGTT (oralt glukos test) på alla kvinnor med BMI > 35 (samt enl riktlinjer) Vikt vid varje besök TillväxtUL i v 32, samt om svårt att mäta SF-mått, oftare om gravkomplikationer Screena för preeklampsi Förbereda inför förlossning: timing av förlossning, anestesikonsultation, rätt utrustning på förlossning och operation Ref: Ching Wan Ma Lancet Diab Endoc od/barnmorskemottagning/riktlinjer/overvikt

61 8c) Gastric-by-pass och graviditet Bariatric Surgery (Gastric-by-pass) Vänta ca ett år innan graviditet Folsyra 5 mg 1x1 (från 4 v innan planerad grav, hela grav) T. Multivitamin/ B-12 / D-vitamin-calcium / T. järn Läkarbesök, TillväxtUL v 32, ev prover Minskad risk för Gestationsdiabetes OR 0.25 (95% CI ) LGA OR 0.33 (95% CI ) Ökad risk för SGA OR 2.20 (95% CI ) Kortare graviditet -4.5 dgr (95% CI -2.9 to -6.0) Prematurbörd OR 1.24 (95% CI ) IUFD eller neonatal död OR 2.39 (95% CI ) Inre bråck (5-15%) Johansson NEJM 2015 Stephansson Correspondence NEJM 2016

62 Tack