Intrauterin tillväxthämning. Eleonor Tiblad Centrum för Fostermedicin Karolinska universitetssjukhuset

Transkript

1 Intrauterin tillväxthämning Eleonor Tiblad Centrum för Fostermedicin Karolinska universitetssjukhuset

2 Målsättning Förstå varför, när och hur vi skattar fostervikt / tillväxt. Kunna förstå och tolka svar av undersökningar och ha kunskap om fortsatt handläggning. Förstå varför och när vi utför blodflödesundersökningar. Kunna förstå och tolka svar av flödesundersökning i a. umbilicalis. Förstå i vilka situationer utvidgad flödesundersökning bör utföras och övergripande vilka dessa är. Förstå skillnaden i risker och handläggning mellan tidig och sen tillväxthämning.

3 Varför vill vi hitta tillväxthämmande foster? Undvika intrauterin fosterdöd Undvika fetal asfyxi Undvika perinatal hjärnskada och handikapp Minimera perinatala risker genom att övervaka och optimera förlossningstidpunkt. Konsekvenser på längre sikt med effekter på somatisk, kognitiv och psykomotorisk utveckling (Baschat 2013) Predisponerar sannolikt för kroniska sjukdomar under vuxenlivet (diabetes, kardiovaskulära sjukdomar) (Barker 2013 Lindqvist P, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? UOG 2005.

4 Hur hittar vi tillväxthämmade foster? SF-mätning upprepade, screening, ska remitteras för UL när avvikande. Riskfaktorer tid SGA-barn, kronisk sjukdom mor, graviditetskomplikationer (PE). Rutinmässig viktskattning i tredje trimestern och sedan uppföljning av de mindre fostren.

5 Hur vi bedömer storlek/tillväxt Genom mätning av: Huvudmått (biparietal diameter) BPD Bukmått (medelabdominaldiameter) MAD Lårbensmått (femurlängd) FL Från detta beräknas sedan en skattad fostervikt samt avvikelse i procent från medelvärdet i graviditetsveckan. c:a ± 10%

6 Tolkning av resultat

7 Definition intrauterin tillväxthämning AGA = Appropriate for Gestational Age (normalstor för tiden) SGA = Small for Gestational Age (liten för tiden) +22% Normalt intervall Viktavvikelse -2 SD (-22%) -22% IUGR = Intrauterine Growth Restriction (tillväxthämning) Dynamiskt begrepp. Avvikelse i det individuella fostrets tillväxt SGA IUGR!!!

8 Definition intrauterin tillväxthämning? -22%/3e percentilen och UA PI förhöjt. Avvikande tillväxttakt, delta > -10% på två veckor. Uppskattad fostervikt < 5e percentilen eller AC < 10e percentilen och UA PI förhöjt (TRUFFLE och PORTO 2013). Uppskattad fostervikt < 10e percentilen och flödesförändringar. M fl

9 Figueras, Gratacós Fetal Diagn Ther 2014

10 Intrauterin tillväxthämning (IUGR) Ca 3-4 % av alla graviditeter i Sverige % tidigt debuterande IUGR, resten sent debuterande > 32 gv. Tidigt debuterande IUGR + PE i ca 50%. Perinatal mortalitet 7-10 ggr högre (korrigerat för missbildningar mm) än för normalstora foster

11 Tidpunkt för diagnos Tidig tillväxthämning < v 32 Sen tillväxthämning v 32 Men det finns förstås överlappning år båda håll

12 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

13 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

14 Orsaker till fetal tillväxthämning Maternella Fetala Rökning, alkohol, narkotika Kroniska sjukdomar Hypertoni Njursjkd Diabetes Autoimmuna sjkd Preeklampsi Placentära Defekt anläggning av placenta i tidig graviditet Ablatio Infarkter i placenta Kromsomavvikelser Missbildningar Infektioner

15 Begränsad trofoblastinvasion i decidua och spiralartärer vid PE och placentainsufficiens Ökad resistens i placentacirkulationen, vilken i normal graviditet är ett lågresistenssystem

16 Pulsatility index (PI) Bedömer motståndet. Högt PI = högt motstånd. Lågt PI = lågt motstånd. PI = max. hastighet i systole hastighet i slutdiastole medelhastighet

17 Var gör vi blodflödesundersökningar vid misstänkt IUGR? 1. A. umbilicalis 2. A. cerebri media 3. Ductus venosus 4. A. uterina hos mor a. cerebri media ductus venosus a. umbilicalis

18 Arteria umbilicalis (UA) Tumregel ett PI värde på 1,0 är normalt genom hela graviditeten. Mäter motståndet i placentacirkulationen och ger indikation på hur placenta fungerar. Ställer diagnos IUGR och anger placentär dysfunktion på den fetala sidan. Risk för hypoxemi och acidemi. Moståndet sjunker successivt under graviditeten i normalfallet. Nära fostret / intra-abdominellt högre PI. Nära placenta lägre PI. Gudmundsson, S. and K. Marsal, Umbilical artery and uteroplacental blood flow velocity waveforms in normal pregnancy--a cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand, (4): p

19 Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 0 normalt PI Ökat motstånd BFK 1 PI > + 2 SD BFK 2 PI > + 3 SD Minskat diastoliskt flöde Ökat PI

20 Blodflödesklasser (BFK) a. umbilicalis BFK 3A - avsaknad av diastoliskt flöde BFK 3B reverserat diastoliskt flöde

21 Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 30% bortfall BFK 1-2 Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol

22 Vad betyder de olika blodflödesklasserna i a umbilicalis? 50 % bortfall BFK 3a/AEDF 70 % bortfall BFK 3b/REDF Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol

23 Arteria cerebri media (MCA) Ger info om hur fostret fördelar sin blodcirkulation/kompenserar för hypoxi. Redistribution= lågt PI < 5e percentilen Dynamiskt värde och ska reproduceras inom h. Detta har INGET att göra med MCA PSV som är peak systolic velocity, dvs maximala flödeshastigheten! Ökad PSV = sannolik fetal anemi.

24

25 Cerebroplacental ratio (CPR) = MCA PI/UA PI Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Sensitiviteten att hitta IUGR med MCA Doppler förbättras genom att använda kvoten CPR. Dynamiskt värde och ska reproduceras inom h. Ebbing, C., S. Rasmussen, and T. Kiserud, Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol, (3): p

26 Ductus venosus (DV) Ger info om fostret visar tecken på sviktande cirkulation/hjärtfunktion dvs dekompenserar. Patologiskt flöde = fostret dekompenserar. Blir patologiskt sent i förloppet. Korrelerat till acidemi. Bästa Doppler undersökningen för att förutsäga risk för intrauterin död vid tidigt debuterande IUGR.

27 Flöde i ductus venosus (DV) Normalt lågt PI och positiv a-våg Avvikande flöde högt PIV, men fortfarande pos a- våg Patologiskt avsaknad av eller reverserad a- våg.

28 Arteria Uterina (UtA) Normalt Tecken på vaskulär placentär dysfunktion på den maternella sidan. Risk för PE, IUGR och ablatio. Patologiskt

29 Arteria uterina (UtA) Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at weeks of gestation Används i anslutning till nyupptäckt IUGR primärt för att bedöma möjlig bakomliggande orsak/diagnos. Individuell bedömning vb där gravt patologiska a uterina flöden ev kan utgöra anledning till tätare kontroll. Medelartär PI beräknas som summan av PI höger och vänster / 2 Medelartär PI > 95e percentilen = patologiskt. Gomez, O., et al., Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, (2): p

30 Tidig tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA DV CTG variabilitet Baschat UOG 2011 Fostervatten

31 Sen tillväxthämning Normal Patologisk UA MCA Icke- reaktivt CTG Fostervatten Baschat UOG

32 Hur ska vi göra då??

33 Utredning och uppföljning misstänkt IUGR - grundprinciper Kontroll av tillväxt var 14:e dag Mellan detta kan olika undersökningar av blodflöde göras för övervakning. Ingår även kompletterande kontroll av fostervatten, CTG, blodtryck, urinsticka, maternell sjukdom?

34 Några viktiga kliniska aspekter Blodflödesförändringar relateras till graviditetsvecka. Olika betydelse och åtgärd BFK 3A i vecka 27 och 36!! Blodflöden CTG. CTG säger något om centralnervös effekt på hjärtat. Om CTG talar för omedelbar förlossning ska inte blodflödesundersökningar försena detta.

35 Hur adekvat är bedömning med CTG (cctg)? Med dagens övervakningsmöjligheter med Doppler flödesundersökningar ska man inte vänta på CTG förändringar för att förlösa. Baschat 2003

36 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

37 Intrauterin tillväxthämning < 32 veckor 1 = Diagnos: skattad fostervikt, UA, UtA, MCA/CPR 2 = Prognos: risk för intrauterin död eller skada? UA, DV, cctg. 3= Handläggning: förlös beroende på 2. Relaterat till prematuritetsrisker.

38 Tidig tillväxthämning, när förlösa? gv vänta 26+0 gv förlös om DV noll eller reverserad a våg eller cctg STV nedsatt (< 2.6 ms före 29+0, < 3 ms om 29+0) eller patologiskt CTG (30+0) gv förlös om BFK3b 32+0 gv förlös om BFK 3a 34 gv förlös om BFK 2 Konfirmera inom 24 tim Konfirmera inom tim Konfirmera inom 2-3 dagar à Allvarlig maternell sjukdom kan påverkad och ändra förloppet

39 The Trial of Randomized Umbilical and Fetal Flow in Europe (TRUFFLE) Överlevnad utan neurologisk skada vid 2 års ålder i 82%. 10% NDI, 1% CP skada Högre chans för överlevnad utan neurologisk skada i gruppen som förlöstes på indikation patologiskt ductus venosus flöde. Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A et al. Lancet Lees C, Marlow N, arabin B et al. UOG 2013.

40 Förlossning < 26 gv vid tidig IUGR hög mortalitet och morbiditet, > 32 gv låg. You loose nothing by waiting Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A et al. Lancet Lees C, Marlow N, arabin B et al. UOG 2013.

41 Frisk överlevnad vid 2 års ålder i TRUFFLE Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A et al. Lancet Lees C, Marlow N, arabin B et al. UOG 2013.

42 Mycket uttalad tillväxthämning 30% Läkarultraljud CFM riktat anatomisk undersökning. Serologi infektioner: cytomegalovirus, toxoplasma, listeria, borrelia, malaria, mässling, rubella, syfilis, varicella. Ställningstagande till invasiv provtagning för kromosomavvikelse: trisomi 21, trisomi 18, monosomi X (Turner), triploidi.

43 Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning? Tidig tillväxthämning Hur vanligt Ca 1 % 5-7% Sen tillväxthämning Problemet (Handläggning) Diagnos, handläggning A umbilicalis patologiskt Oftast normalt Förekomst PE hög låg Fostret, tolerans för hypoxi hög låg Morbiditet och mortalitet hög Låg mortalitet Viss risk IUFD risk för sämre långtidsutfall, morbiditet

44 Sen tillväxthämning viktigt att titta på Om tillväxt - 15% - Flöde i a umbilicalis (PI) - Flöde i arteria cerebri media (PI) - Cerebroplacental ratio (CPR) = MCA PI / UA PI ( Obstetrix räknar omvänt: UA PI/ MCA PI) Om omvänt CPR > 95.percentilen: redistribution

45 Sen tillväxthämning A) Tillväxt - 15% i kombination med redistribution ELLER B) Tillväxt - 21% Association med sämre utfall (t ex, akut fetal distress, inläggning neo, sämre långtidsutfall, viss risk IUFD)? MEN blir det bättre om man inducerar och när i så fall?

46 Sen tillväxthämning / SGA DIGITAT RCT i Nederländerna 650 gravida (v ) med fostertillväxt - 15% Randomiserades till induktion / exspektans Resultat: Ingen skillnad neonatal morbiditet (dock fler på lätt-neo v 36+37) Inga IUFD, inga perinatala dödsfall Ingen skillnad sectio / VE MEN MCA undersöktes EJ, randomisering oberoende av doppler

47 Sen tillväxthämning när förlösa just nu Om avvikande flöde i a umbilicalis BFK 1: förlossning övervägs från v 37+0 BFK 2: förlossning övervägs från v 34+0 Om redistribution till MCA Efter v 38+0 eventuellt förlossning om fler riskfaktorer finns, samråd obstetriker och fostermedicinare

48 Det var allt! Tack till mina kolleger Lotta Herling och Michaela Granfors för flera av bilderna till denna föreläsning.