I. Övervakning, registrering och dokumentation av fosterhjärtljud under förlossningsarbete

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Monica Eriksson Orrskog, Överläkare, Läkare obstetrik (moner9) Godkänd av: Lotta Wassén, Verksamhetschef, Gynekologi och reproduktionsmedicin gemensamt (annwa30) Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Revideringar i denna version Ersätter version från Revideringen innebär en anpassning till nya nationella CTGriktlinjer. ST-analys borta. I. Övervakning, registrering och dokumentation av fosterhjärtljud under förlossningsarbete 1. CTG intagningstest 2. Förlossningens öppningsskede. Normal graviditet efter vecka 34+0 och normal intagningstest 3. Förlossningens utdrivningsskede 4. Dokumentation av fosterljud. 5. Handhavande av CTG-apparat för undvikande av falsk CTG-registrering 6. Tvillingövervakning II. Bedömning av CTG / skalp-prov 1. Antenatalt CTG normalt CTG avvikande CTG patologiskt CTG 2. Datoriserad CTG, system 8002, Bilaga Skäl för ej uppnått kriterium CTG system CTG under förlossningen normalt CTG avvikande CTG patologiskt CTG preterminalt CTG 4. Skalp-prov ph/laktat I. Övervakning, registrering och dokumentation av fosterhjärtljud under förlossningsarbete 1. CTG intagningstest. Utförs på alla kvinnor när graviditetslängden är 24+0 veckor. Registrering påbörjas snarast möjligt efter att kvinnan anlänt till avdelningen. CTG-registrering pågår under minst 20 min. Mammans puls kontrolleras samtidigt, vid likartad frekvens hos moder och foster utförs ultraljud. Är fosterljudsmönstret ej normalt skall läkare kontaktas. 2. Förlossningens öppningsskede. Normal graviditet efter vecka 34+0 och normal intagningstest. Nytt CTG senast fem timmar efter intagningstest. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)

2 I samband med ev amniotomi ska CTG registreras. I samband med EDA ska CTG registreras. Kontroll pågår till normalt CTG-mönster registrerats. Vid avvikande mönster kontaktas läkare. I aktivt förlossningsarbete ska auskultation av fosterljud ske var femtonde minut 3. Förlossningens utdrivningsskede. Grundprincipen är kontinuerlig CTG-registrering under förlossningens aktiva utdrivningsskede. Om kontinuerligt CTG ej används (t ex vid snabbt förlopp) avlyssnas fosterljud med tratt eller dopton efter varje värk. Vid misstanke om avvikande fosterljud, avvikande förlossningsförlopp samt vid medicinsk intervention skall kontinuerligt CTG kopplas. 4. Dokumentation av fosterljud. När fosterljud kontrolleras med stetoskop (tratt), doppler, extern fosterljudsdosa eller ultraljud skall dokumentation av antal hjärtslag per minut ske efter varje kontroll Vid intermittent CTG-registrering skall dokumentation ske efter varje kontroll. Avvikande fosterljudsmönster eller avlyssnad frekvens beskrivs i löpande journaltext. Dokumentation görs om vilken eller vilka åtgärder detta föranleder, men också när ingen åtgärd vidtas. 5. Signeringsrutiner När registreringen sker i Milou skall även signering ske elektroniskt där man enligt mall anger om registreringen bedöms normal, avvikande eller patologisk. Normala intermittenta registreringar signeras av barnmorska eller läkare efter varje registrering. Vid kontinuerlig normal registrering signerar barnmorskan varannan timme. Vid avvikande registrering signerar barnmorska eller läkare. Barnmorskan konsulterar frikostigt läkare. Vid patologisk registrering signerar barnmorska eller läkare efter samråd och plan för fortsatt handläggning. 6. Handhavande av CTG-apparat för undvikande av falsk CTG-registrering För att undvika feltolkningar av CTG-kurva ska CTG-apparaten stängas av direkt efter avslutad registrering. Om Milou ej används ska CTG-remsan rivas av och arkiveras. II. Bedömning av CTG / skalp-prov 1. Antenatalt CTG Gäller patienter efter 34 fullgångna veckor. För övriga bör vid tolkning tas hänsyn till graden av prematuritet och eventuell förekomst av medicinering. Normalt test Minst 2 accelerationer (>15 slag/min i minst 15 sek), basal hjärtfrekvens slag/min, variabilitet 5-25 slag/min, inga decelerationer. Åtgärd: Barnmorska signerar normalt CTG. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 7)

3 Avvikande test Inga accelerationer under 40 min trots väckningsförsök Basal hjärtfrekvens >150 eller slag/min, med normal variabilitet, utan decelerationer Saltatoriskt mönster (> 25 slag/min) i mer än 15 min. Enstaka decelerationer (kortare tid än 60 sek) Åtgärd: Meddela ansvarig läkare, fortsätt registrering. Ev komplettering med ultraljud; biofysisk profil, AFI (amniotic fluid index), flödesmätning. Patologisk test Basal hjärtfrekvens <100 slag/min eller >170 slag/min Nedsatt variabilitet (<5 slag/min) under mer än 40 min Sinusoidalt mönster Sena uniforma decelerationer eller komplicerade variabla decelerationer Åtgärd: Meddela ansvarig läkare omedelbart. CTG följs med största noggrannhet. Optimal tidpunkt för förlossning avgörs från fall till fall med hänsyn tagen till graviditetslängd, maternella komplikationer och kompletterande undersökningar såsom ultraljud, biofysisk profil, AFI, doppler. 2. Datoriserat antenatalt CTG system 8002 System 8000/8002 System 8000 gör en datoriserad tolkning av CTG. Används när det finns indikation för antenatalt CTG från vecka 24+0 hos patient utan regelbundna sammandragningar. (Braxton Hicks kontraktioner är OK). Graviditetslängden skall matas in i apparaten innan CTG påbörjas. Första analys sker efter 10 min, därefter varannan min. När kurvan godkänns kan registreringen avslutas. Efter 60 min avslutas registreringen och analys skrivs ut även om kurvan ej är godkänd. Basal hjärtfrekvens Normal basalfrekvens är slag/min. Hjärtfrekvens upp till 170 slag/min är godkänd om övriga parametrar är normala. Accelerationer Klassificeras på två sätt >10 slag/min >15 sek eller >15 slag/min >15 sek. CTG kan vara normalt även utan accelerationer särskilt före 30 veckors graviditetslängd. Decelerationer Def: Slagförlust >20 slag/min i >30 sek Långtidsvariabilitet Långtidsvariabiliteten består av perioder av hög eller låg variabilitet. Perioder med hög variabilitet är ett bättre tecken på att fostret mår bra än accelerationer. Datorn bedömer om långtidsvariabiliteten är acceptabel eller inte. Korttidsvariabilitet Korttidsvariabilitet kan aldrig bedömas visuellt men Oxford 8000 gör en bedömning. Låg korttidsvariabilitet är relaterad till utveckling av metabolisk acidemi och intrauterin död inom 24 timmar. Vid korttidsvariabilitet >4ms är risken för metabol acidos/fosterdöd inom 24 timmar mycket liten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 7)

4 Resultat av dataanalys Efter varje analys syns: Kriterium uppnått eller Kriterium ej uppnått på displayen. När kurvan är klar skrivs analysen ut. Vid onormal kurva visas asterisk, *, ** vid den del av analysen där kraven inte är uppfyllda för godkännande. Enkel asterisk * Visar förändring som inte påverkar godkännande av kurva Korttidsvariabilitet < 4 ms men > 3 ms. Onormal basalfrekvens (<116 eller>160slag/min) vid registrering >30 min. Decelerationer som ej uppfyller kriterier för deceleration Dubbel asterisk ** Basal hjärtfrekvens <l16 slag/min eller > 160 slag/min Decelerationer Inga fosterrörelser och < 3 accelerationer Ingen period med hög variabilitet Korttidsvariabilitet < 3 ms Inga accelerationer Nedsatt långtidsvariabilitet Dawes Redman Criteria En episod med hög variation. Inga djupa decelerationer Slag/min En fosterrörelse eller 3 accelerationer Ingen sinusoidal rytm Korttidsvariabilitet 3 ms God signalkvalitet Läkarbedömning sker vid kliniska symtom och i övrigt enligt vårdprogram. Om CTG körs som del av vårdprogram (t.ex. diabetes, överburenhet, IUGR, minskade FR) kan barnmorska signera om Dawes Redman Criteria är uppfyllt och kurvan visuellt bedöms normal. Om kriterierna ej är uppfyllda inom 60 min ska läkarbedömning göras. Om kurvan visuellt bedöms normal, normal korttidsvariabilitet ( 4 ms) så behöver inte CTG upprepas. Om Dawes Redman Criteria ej är uppfyllt och kurvan INTE visuellt bedöms normal ska läkare göra en bedömning. Om Dawes Redman Criteria är uppfyllt och kurvan visuellt INTE bedöms normal ska läkare göra en bedömning. 3. CTG under förlossningen Enligt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 7)

5 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 7)

6 Åtgärd vid avvikande eller patologisk kurva: Avvikande CTG: Korrigera reversibla orsaker. Fortsatt CTG-registrering. Barnmorska konsulterar frikostigt läkare. Överväg amniotomi, stimuleringstest/skalpblodprov Patologiskt CTG: Korrigera reversibla orsaker. Kontakta läkare. Utför stimuleringstest/ tag skalpblodprov eller förlös. Preterminalt CTG Fullständig avsaknad av variabilitet (< 2 slag/min) och avsaknad av accelerationer, med eller utan decelerationer eller bradykardi. Åtgärd: Vid preterminalt mönster kontaktas omedelbart läkare och fetal indikation för förlossning föreligger. Observera att en helhetsbedömning, med hänsynstagande till maternella kontraindikationer och eventuellt tidigare diagnosticerad fostersjukdom, alltid måste göras. 4. Skalp-prov ph/laktat När behov finns av skalpprovtagning kan man välja mellan att ta ph eller laktat. Om patienten krystar rekommenderas ph i första hand. Normalvärde : ph 7,20, Laktat 4,8 Granskare/arbetsgrupp Martin Berndtsson VÖL, Monica Orrskog VÖL, Radha Korsoski VÖL, Ylva Carlsson VÖL, Mårten Alkmark Sektionschef, Lena Otterlind Sektionschef, Ingela Svensson BM, Linda Rilby Bm, Marianne Weichelbraun Bm. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Monica Eriksson Orrskog VÖL Normalförlossning/BB Östra. Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Bilaga Skäl för ej uppnått kriterium CTG system 8000 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 7)

7 Bilaga Skäl för ej uppnått kriterium CTG system 8000 Om kriteriet ej var uppnått när analysen stoppades, anges skälen till detta som kodnummer vid sidan av KRITERIET EJ UPPNÅTT- meddelandet på rapporten: Kod Skäl 1 Den basala fosterhjärtfrekvensen ligger utanför normalvärdena 2 Stora decelerationer 3 Inga perioder med god variabilitet 4 Inga fosterrörelser och färre än 3 accelerationer 5 Baslinjens placering är osäker 6 Korttidsvariabiliteten är lägre än 3 ms 7 Möjligt fel i slutet av registreringen 8 Deceleration i slutet av registreringen 9 Hög frekvens av sinusarytmi 10 Misstänkt sinusarytmi 11 Långtidsvariabiliteten under perioder med god variabilitet ligger under acceptabel nivå. 12 Inga accelerationer Anmärkningar Dubbla asterisker indikerar ett av följande: Fosterhjärtfrekvens < 116 spm eller > 160 spm vid en registrering kortare än 30 min. Decelerationer > 100 förlorade slag (> 20 förlorade slag vid en registrering kortare än 30 min). Inga fosterrörelser och färre än 3 accelerationer. Inga perioder med god variabilitet. Korttidsvariabilitet < 3 ms. Inga accelerationer och antingen < 21 rörelse per timme eller långtidsvariabilitet i perioder med god variabilitet under den 10:e centilen. Långtidsvariabilitet 1 period med god variabilitet under den första centilen. En enkel asterisk indikerar ett av följande: Korttidsvariabilitet < 4 ms, men 3 ms. Basal hjärtfrekvens < 116 spm eller > 160 spm vid en registrering 30 min. Decelerationer finns, men dessa motsvarar inte kriteriet för storlek eller längd på registrering. En enkel asterisk behöver inte betyda att registreringen inte uppfyller kriteriet. Om övriga parametrar vid 30 minuterspunkten är normala, kan aktuell anmärkning anses ligga inom acceptabla gränsvärden för att uppfylla analyskriteriet. Varningar gällande basal hjärtfrekvens En basal hjärtfrekvens om 115 spm eller lägre, ger upphov till följande utskrivna varning: VARNING: LÅG BASAL FHR KONTROLLERA ATT FHR INTE FORTSÄTTER ATT FALLA FINNS FOSTERRÖRELSER SINUSARYTMI? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 7 (av 7)