Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Riktlinje Vakuumextraktion

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Monica Orrskog, Överläkare, Läkare obstetrik (moner9) Godkänd av: Henrik Almgren, Verksamhetschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (henal1) Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt Medicinsk rådgivare Tommy Sporrong, Medicinskt ledningsansvarig, Obstetrik. Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Revideringar i denna version Ersätter version från Revideringen innebär införande av Time-Out vid vakuumexktraktion. Bakgrund Vakuumextraktion innebär ökade risker för mor och barn. Med noggrann preoperativ bedömning, respekt för säkerhetsrutiner och säkerhetsgränser kan riskerna minimeras. Vid fetal koagulopati liksom vid graviditetslängd < 32+0 veckor föreligger relativ kontraindikation för VE. Preoperativ bedömning I valet mellan sectio och VE vägs tidigare omständigheter under förlossningen in, såväl maternella som fetala. Mammans förmåga att kommunicera och vilja att aktivt medverka är mycket viktig. Den yttre palpationen är också viktig eftersom fostersvulst kan försvåra den inre nivådiagnostiken. Bortglömd yttre palpation ökar risken för klocksläpp, förlängd extraktion och att avslutning sker med sectio. Yttre palpation: Värdera fostrets storlek SF-mått! Uteslut att segment av fosterhuvudet kan palperas. Kontrollera att urinblåsan är tömd innan ingreppet. Inre palpation: Kontrollera att cervix är retraherad och att vertex passerat spinae. Försök identifiera ideala stället för placering av klockan över sutura sagittalis med klockkanten omedelbart framför lilla fontanellen. Utgångs-VE (MAE00): Vertex mot bäckenbotten och fosterhuvudet i det närmaste slutroterat. Medelhög VE (MAE03): Vertex palperas vid eller nedom spinae. Skall betraktas som klockförsök vilket innebär att man innan ingreppet skall ha tänkt igenom hur man skall agera vid bristande progress. Informera också patienten om detta. Traktion (MAH00): Medelhög VE där man dragit ned fosterhuvudet till bäckenbotten men mamman själv får krysta fram barnet. Minskar risken för sfinkterruptur. Används som förstahandsalternativ om tid finns och mamman orkar. Förberedelser Obs! Använd alltid Time-Out, VE Läkaren Informerar mamman/paret noga, betonar vikten av att mamman krystar aktivt och att klockan endast förstärker hennes värkar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Ger besked om klockval. Ordinerar dropptakt Syntocinon. Ordinerar ev BAS-test. Samarbetar med undersköterskan vid trycksänkning och meddelar antal drag. Barnmorskan Kallar barnpersonal. Sätter i v nål och kopplar Syntocinondropp, tar ev BAS-test. Lägger upp i benstöd. Avlägsnar ev skalpelektrod och kopplar yttre CTG-registrering. Tappar urinblåsan. Ser till att Carbocain 10 mg/ml med tillbehör finns framme liksom perinealsax. Övervakar fostrets hjärtverksamhet under extraktionen. Ansvarar för Time-Out. Undersköterskan Hämtar sugklocka och vacuumpump. Sköter trycksänkning och protokoll (Se bilaga VE-protokoll - arbetshandling). Traktionen/Extraktionen Normal klockstorlek är 50 mm. För stora barn finns 60 mm-klocka och för neddragning av tvilling II en 40 mm-klocka. Klockan fästes så nära det ideala stället som möjligt, det är bättre att hamna något vid sidan om sutura sagittalis än att hamna nära stora fontanellen. Om mjuk klocka används vid utgångsextraktion kommer den nästan alltid att täcka lilla fontanellen. Trycksänkning till 0,2 kg/cm2 begärs och man kontrollerar sedan att ingen vävnad sugits in under klockan. Fosterljud registreras av barnmorska via CTG eller doptone mellan värkarna och registreras. Därefter sänks trycket direkt till 0,8 kg/cm2 och sedan väntar man 2 minuter på att fostersvulsten skall utbildas i sugklockan, vid hotande asfyxi kan man prova försiktigt tidigare. Dragning sker värksynkront och man uppmanar samtidigt mamman att krysta. Mellan värkarna kan man hålla kvar ett lätt drag för att förhindra att barnet glider tillbaka. Om man drar med höger hand läggs vänster tumme på klockan och får utöva ett lätt mottryck. Vänster pekfinger placeras på fosterhuvudet under symfysen så att man kan se och känna att huvudet följer på varje värk och för att undvika/upptäcka klocksläpp. Dragning sker i bäckenaxelns riktning, vilket innebär att man särskilt vid medelhög VE börjar med att dra nedåt, men avslutar alltid med att dra rätt upp, vilket ger god möjlighet att kontrollera perineum. Denna del av extraktionen bör helst få gå lite långsamt för att undvika sfinkterruptur och man utövar perinealskydd med den fria handen. Överväg perinealklipp, speciellt på förstföderskor. Klippet läggs ej förrän huvudet står mot bäckenbotten, lateralt kl 4-5 föregånget av infiltrationsanestesi eller pudendusblockad. Vid traktion kan klockan sitta kvar tills man är säker på att den inte behövs längre. Vid tendens till klocksläpp provar man att ändra dragriktningen. Efter 2 klocksläpp skall sectio övervägas disproportion kan föreligga! Funduspress bör undvikas och endast användas om barnet bedöms vara i omedelbar fara. Om det utförs görs det genom att assistentens handflator placeras över fundus och pressas i distal riktning under kontraktionens maximum när uterus känns hård. Efter tre dragningar bör förlossningen vara nära förestående. Vid mer än fem dragningar eller en extraktionstid över 15 minuter liksom efter 2 klocksläpp kan man förutse att även ett tidigare ej asfyktiskt barn kan vara påverkat. Misslyckad VE bör följas av sectio Man kan då, för att underlätta detta, som avslutning på VEförsöket vaginalt försöka skjuta upp fosterhuvudet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 6)

3 Efter ingreppet sker avstämning mellan läkare och undersköterska avseende protokoll. VE-märkets lokalisation fastställs och förs in i obstetrixprotokollet för instrumentell förlossning. Konsten är ej att förlösa vaginalt utan att sadla om i tid Arbetsgrupp Lars Ladfors, Överläkare, Annika Jeppsson Vårdenhetsöverläkare Specförl/BB. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Monica Eriksson Orrskog, Vårdenhetsöverläkare Normalförl/BB Östra. Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Bilagor 1. VE-protokoll arbetshandling 2. Ansvarsfördelning vid VE 3. Time-Out inför VE Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 6)

4 Bilaga 1 till PM Vakuumextraktion VE-protokoll - arbetshandling Patientens namn: Pers.nr Klocktyp: Mjuk Storlek: 40 Hård Tid Trycksänkning: 0,2 0,4 0,6 0,8 Extraktion: Drag Släpp Extraktionen avslutad: Partus: Kommentarer: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 6)

5 Bilaga 2 till PM Vakuumextraktion Ansvarsfördelning vid VE PAB: Sektionsledare/ team-bm: informerar sektionsledare/team-barnmorska informerar om indikation för VE informerar läkaren om barnet är höger- eller vänstervänt informerar om ev riskfaktorer tömmer urinblåsan förbereder för bedövning/per sin ev. PUD kallar barnpersonal närvarar förbereder för Syntocinondropp lyssnar på flj med doptone (hjälper ev. pat att krysta) ev. yttre press Läkare: PAB/Läk: Usk: informerar om vikten av samarbete kommunicerar med usk om trycksänkning kommunicerar med pat under förlossningen kommer överens om vem som håller perinealskydd kommer överens om vem som förlöser huvudet->barnet hämtar sugklockan förbereder för eventuellt klipp sänker/ trycker i samråd med ansvarig läkare noterar tiderna Gemensam utvärdering av ingreppet efteråt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 6)

6 Bilaga 3 till PM Vakuumextraktion Time-Out inför VE Time-Out inför VE (läses av assisterande BM eller PAB) 1. Presentation känner alla varandra? 2. Indikation för VE? 3. Är patienten informerad? 4. Är bakgrundsfaktorer kända? 5. Är barnpersonal tillkallade? Extra barnmorska? 6. Är yttre och inre palpation gjord? 7. Är urinblåsan tappad? 8. Är bedövning förberett? (Carbocain uppdraget, sax framme) 9. Är Syntocinondropp förberett/kopplat? 10. Hjälp med perinealskydd? 11. Vem förlöser? Utvärdering Barnmorskan (PAB) samlar inblandade för utvärdering av teamarbetet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 6)