Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning. Riffat Cheema,MD,PhD Bäckenbottencentrum SUS

Transkript

1 Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning Riffat Cheema,MD,PhD Bäckenbottencentrum SUS

2 Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning Prevalens Anatomi Riskfaktorer Klassifikation Diagnos Primärt omhändertagande Förebygga obstetrisk anal sfinkterskada Obstetrisk handläggning efter anal sfinkterskada inför nästa förlossning

3 Prevalens 2-4 % av samtliga vaginala förlossningar Ökad risk hos förstföderskor Mediolateral episiotomi skyddar mot sfinkterskada vid operativ vaginal förlossning

4 Anatomi Analkanalen är ca cm lång (kortare hos kvinnor än män) Analkanalen omges av den inre och yttre sfinktern, som två cylindrar utan på varandra. Inre sfinktern utgör en fortsättning och förtjockning av rektums cirkulära muskellager. Det är en glatt muskel. Yttre sfinktern är tvärstrimmig och slutar distalt om den interna sfinktern. Innervationen kommer från N Pudendus och sakrala plexa.

5 Anatomi

6 Rektovaginala fascian

7 Endopelvina fascian, schematisk bild

8

9

10

11 Perinealkroppen

12 Vaginal förlossning innebär ett trauma mot bäckenbotten Kompression när fosterhuvudet passerar förlossningskanalen Uttänjning av perineala strukturer- i samband med krystning

13 Uttänjning av levatormuskulatur en vid vaginal förlossning

14 Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340 gånger

15

16

17

18

19 Episiotomi

20 - Förstföderska Riskfaktorer för analsfinkterskada - Utdrivningsskedets längd, > 30 minuter - Yttre press - Instrumentell förlossning (risken mer uttalad för tång jämfört med VE) - Episiotomi (rakt klipp) - Bjudning - Skulderdystoci - Avsaknad av perinealskydd - Tidigare sfinkterskada

21 Riskfaktorer för obstetrisk analsfinkterskada Maternella faktorer -förstföderska -tidigare sectio -ålder -tidigare sfinkterskada Fosterrelaterade -stort foster -vidöppet läge (occiput posterior) -skulderdystoci Obstetriska -Instrumentell förlossning FÖRSTFÖDERSKA STORT BARN INSTRUMENTELL FÖRLOSSNING De flesta som drabbas av analsfinkterskada: -har normalstort barn -spontan förlossning DeLeeuw JW 2001, BJOG, Räisänan S 2009, Acta. Baghestan E 2010, Obstet&Gynecol, Laine K 2012 BMJ Open

22 Klassifikation Grad 1: enbart perinealhuden/vaginalväggen är skadad

23 Exempel på Grad 1 Bristningar Klassifikation

24 Klassifikation Grad 1: enbart perinealhuden/vaginalväggen är skadad Grad 2: djupare bristning MEN analsfinktern är hel

25

26 Klassifikation Grad 1: enbart perinealhuden/vaginalväggen är skadad Grad 2: djupare bristning MEN analsfinktern är hel Grad 3: ruptur av analsfinktern, 3a: <50% tjocklek av externa analsfinktern (EAS) är skadad 3b: >50% tjocklek av EAS 3c: Interna analsfinktern (IAS) också skadad Grad 4: grad 3 samt ruptur av analslemhinnan

27

28 Diagnos Det räcker inte med att titta! Alltid rektalpalpation! Bimanuell palpation med ett finger rektalt och ett vaginalt. Identifiera hymenalringen.

29 Analinkontinens efter förlossning Obstetrical anal sphincter laceration and anal incontinence 5-10 years after childbirth; Am J Obstet Gynecol Nov; Emily C et al Studiedesign: Cohortstudie 937 kvinnor Mothers Outcomes After Delivery (MOAD) Metod: Tre grupper baserat på förlossninsutfall. A. Klinisk sfinkterskada,90 kvinnor B. Vaginal förlossning utan sfinkterskada,320 kvinnor C. Endast förlösta med sectio, 527 kvinnor

30 Analinkontinens efter förlossning Metod: Frågeformulär 5-10 år efter förlossningen. Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire. The short form of the Colorectal-Anal Impact Questionnaire Resultat: Kvinnor med sfinkterskada rapporterade mer besvär med analinkontinens, Odds ratio, 2.32 ; 95% confidence interval, och uppgav mest negativ påverkan på livskvalitet.

31 Svensk avhandling 2013 från Göteborg Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor-a comparison with caesaraean section in one-para women. Maria Gyhagen Metod: Nationell cohort med 5236 kvinnor som fött 1 barn Brevenkät validerade frågor om förekomst av UI,AI o prolaps. Dessa uppgifter kopplades till MFR (medicinska födelseregistret) Resultat: Efter vaginal förlossning ökade förekomst av fekal inkontinens med 4 %, urinläckage med 12 % och symtomgivande prolaps med 8 % jämfört med sectio.

32 Primärt omhändertagande vid sfinkterskada - Upptäck och kartlägg skadan. En sfinkterruptur får ALDRIG missas. - Sutureras under optimala förhållanden i god anestesi. - Operationsavdelning med bra ljus och god assistans för den nyförlösta. - Palpation per rektum under stora delar av sutureringen. - Identifiera hymenalringen, viktigt landmärke.

33 Primärt omhändertagande vid sfinkterskada - Rektalslemhinna sutureras med fördel fortlöpande med tunn sutur. - Interna analsfinktern (IAS) kan i många fall identifieras, en tunn vit struktur. Sutureras med fördel fortlöpande, tunn sutur. - Externa analsfinktern (EAS) sutureras med enstaka enkla suturer, ofta end to end i det akuta skedet. En del använder dock overlap teknik. - Bygg upp perinealkroppen.

34

35

36 Primärt omhändertagande vid sfinkterskada Det är inte bråttom att suturera en sfinkterskada under förutsättning att det inte blöder. Om man avvaktar något kan svullnad/ödem hinna minska Viktigt att invänta kompetens inför sutureringen. Antibiotika i förebyggande syfte? lokala rutiner

37 Primärt omhändertagande vid Postoperativ vård: - Information sfinkterskada - KAD endast tills bedövningen släppt, miktionsobs - Normalkost - Smärtlindring ( undvik förstoppande medel) -

38 Postoperativ vård: Förebygg förstoppning - Inspektera bristningen innan hemgång - Uppföljning rekommenderas -lokala rutiner

39 Uppföljning efter anal sfinkterskada enligt lokala rutiner -Syfte att kontrollera god primär läkning, rådgivning -Bedöm skadans omfattning, läkning, symtom -Genomgång av förlossningsförlopp -Informera generellt kring framtida graviditet/förlossning -Patient återkoppling via bristningsregistret 1 år bör ha gått innan bedömning av funktion och specifika råd inför ny förlossning % med sfinkterskada blir besvärsfria inom 1 år.

40 Förebygga obstetrisk anal sfinkterskada Hur identifierar vi de gravida som riskerar att få en Grad 3-4 bristning? Vad kan vi göra för att försöka förhindra uppkomsten av allvarlig bristning? -perinealskydd -episiotomi? (när göra?) -undvika långdraget utdrivningsskede - undvika instrumentell förlossning

41 Obstetrisk handläggning efter anal sfinkterskada inför nästa förlossning Vid inskrivning på MVC bör person med tidigare sfinkterskada uppmärksammas och ges läkartid för bedömning. Att tänka på: -finns en planering redan gjord med tidigare förlossningsklinik? -har läkaren på MVC kunskap/intresse för bedömningen. Om inte remittera vid behov till specialist-mvc -exakta generella rekommendationer finns ej -individuell bedömning, rådgivning och överenskommelse med patienten

42 Återupprepningsrisk för sfinkterskada Norsk populationsbaserad studie Baghestan, BJOG , grad vaginala förstföderskor, sfinkterskada 2.8%

43 Återupprepningsrisk för sfinkterskada Faktor förlossning nr 2 (13300 kvinnor med sfinkterskada förlossning nr 1) aor för sfinkterskada förlossning nr 2 % sfinkterskada Födelsevikt kg kg >5 kg VE Tång NS ( No risc?) 3 4.8% 8.0% 12.8% 20.7% 11.2% 15.5% Ålder >40 år % Interdelivery time No risk 4-5%

44 Vilka råd/rekommendationer kan vi ge inför kommande förlossning? Tidigare Grad 4 skada sectio Tidigare Grad 3 skada med kvarstående symtom sectio Tidigare grad 3 skada men symtomfri vaginalt Genomgången sekundär sfinkterplastik sectio En samlad bedömning kring tidigare förlossning, personens inställning inför kommande graviditet och förlossning. Var lyhörd.

45 Fallbeskrivning 1 31-årig kvinna förlöst 16 månader innan aktuell undersökning. Missad Grad 3 sfinkterskada. Dagliga Besvär med anal inkontinens av gas och lös avföring. Endast tunn hudbrygga mellan anus och vagina

46 Fallbeskrivning 2 51-årig kvinna, 2 para, förlöst senast för 16 år sedan i Stockholm. Suturerad primärt men fått infektion i efterförloppet. Ej vågat söka tidigare för sina besvär med läckage av gas och ibland lös avföring. Anal slemhinneprolaps Bakre vaginal - Vägg.

47 Forts. Fallbeskrivning 2 Begynnande klimakterium. Tilltagande besvär med läckage av gas, lös och ibland fast avföring. Erbjuds sekundär sfinkterplastik. Bakre vaginalvägg Finger i anus

48 32-årig 3 para, samtliga förlossningar i Uganda Fallbeskrivning 3

49 Forts. Fallbeskrivning 3 An us Mycket svår skada. Total sfinkterskada, ingen perinealkropp. Ingen vävnad skiljer vaginala introitus från anlkanalen.

50 Forts. Fallbeskrivning 3 3 år postoperativt. Söker på grund av mellanblödning. Uppger att hon är helt kontinent.

51 Enligt RCOG: Alla med grad III och IV skada som har besvär eller tecken på bestående skada med endoanalt ultraljud och/eller manometri ska ha ett rådgivande samtal angående alternativ med elektivt sectio vid kommande graviditet

52 Tack!