Analinsufficiens. Mari Dahlberg och Antoni Zawadzki. (inkontinens för gas, lös och/eller fast avföring) BäckenBottenCentrum

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Analinsufficiens. Mari Dahlberg och Antoni Zawadzki. (inkontinens för gas, lös och/eller fast avföring) BäckenBottenCentrum"

Björn Sundberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Analinsufficiens (inkontinens för gas, lös och/eller fast avföring) Mari Dahlberg och Antoni Zawadzki BäckenBottenCentrum Kirurgiska kliniken SUS Malmö

2 Analinsufficiens

3 Anatomi Gränsen mellan tjocktarm och rektum Gränsen mellan rektum och analkanal=>analringen Analkanalen Bäckenbotten

4 Anatomi Innervationen -autonomt (plexus Hypogastricus) Svarar för ca 60% av sfinktertonus -somatiskt (n. Pudendus) Svarar för ca 25% av sfinkertonus

5 Anatomi Anal sfinkter Intern sfinkter Extern sfinkter Intern sfinkter Innerveras autonomt från plexus Hypogastricus Förlängning av det cirkulär glattmuskellager från rektum

6 Extern sfinkter Innerveras somatiskt från n. Pudendus Består av tre portioner: Pars profunda Pars superficialis Pars subcutanea M. Puborektalis utgör den djupaste delen av sfinkter mekanismen och har samma innervation som externa sfinktern Anatomi

7 Den mest proximala eller djupaste delen av externa sfinktern M. Puborektalis räddaren i nöden flap valve mekanism för att upprätthålla kontinens En del av M. levator ani m. pubovaginalis m. pubococcygeus m. iliococcygeus

8 Sfinktertonus Ca 60% av sfinktertonus i vila upprätthålls av interna sfinktern Ca 25% av sfinktertonus upprätthålls av externa sfinktern Resterande ca 15% av tonus och tätheten står plexus haemorrhoidalis för

9 U-ljud analkanal

10 Analt U-ljud

11 Fysiologi Innervationen såväl afferenta som efferenta nervbanor går i ryggmärgens sidosträng De motoriska neuron från Onufs kärna i sakrala delen av ryggmärgen, ger upphov till sakrala nervrötter ffa S3-S4 (n. pudendus) Interna sfinktern får både sympatisk och parasympatisk innervation

delen av ryggmärgen, ger upphov till sakrala nervrötter ffa S3-S4 (n.

12 Fysiologi Analkanalens sensoriska innervation Hög känslighet för Smärta Temperatur Beröring Sträckning Hög känslighet är förutsättningen för att skilja på gas, vätska och fast avföring

Sträckning Hög känslighet är förutsättningen

13 Fysiologi Rektoanal reflexinhibition (RAIR)= sampling reflexen Vid rektal distension framkallas en reflektorisk relaxation av analsfinkter Rektums innehåll kommer i kontakt med analkanalens slemhinna och sensoriska nervändar Nu kan vi känna av om det är gas, vätska eller fast avföring som kommer

innehåll kommer i kontakt med analkanalens slemhinna och sensoriska

14 MVM

15 MVM

16 Fysiologi Sensorisk funktion Att uppleva fyllnadskänslan Defaekationsträngning Receptiva relaxationen Förmåga att undantrycka defaekationsträngning

17 Defaekationen Framkallas genom reflexsamspel mellan tjocktarm, ändtarm och bäckenbottenmuskulatur Defaekationen möjliggörs genom relaxationen av sfinktermuskulaturen och m. puborektalis Anorektala vinkeln rätas ut

Defaekationen möjliggörs genom relaxationen av

18 Defaekationen Defaekationen styrs av Måltidsrytm Dygnsrytm Sociala vanor

19 Anorektala vinkel

20 Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Defekt rektal reservoarfunktion Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Defekt kontroll av anorektum

21 Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Lös avföring är svår att hålla även vid helt intakt innervation och muskulatur Häftiga diarré kan orsakas av: Tarminfektion Inflammatorisk tarmsjukdom Malabsorption Tarmresektioner

22 Orsaker till analinsufficiens Avföringens konsistens Tarminfektioner, Inflammatorisk tarmsjukdom och Malabsorption Diarré orsakad av bakterie, virus eller toxin Inflammatorisk tarmsjukdom som Mb Crohn, Ulcerös Kolit har diarré som kardinalsymptom Bortfall av funktion i terminala ileum (Terminal ileopati) orsakar bla gallsaltsmalabsorption som i sin tur ger diarré

23 Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Neurologiska störningar => receptiva rektumrelaxationen (Multipel skleros, CVI, diabetesneuropati eller alkoholneuropti) Rumsinskränkande processer i rektum som fekalom, cancer, polyper, främmande kroppar Rektum operationer

24 Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Infektioner och eller inflammatoriska processer i rektum Proktiter som vid Mb Crohn eller Ulcerös Kolit=> minskad distensibilitet och reservoarfunktion Rektal prolaps och proktocele IBS (irritable bowel syndrom)=> psykosomatiska mekanismer, omväxlande diarré och förstoppning=> överanvändandet av laxantia

25 Orsaker till analinsufficiens Defekt rektal reservoarfunktion Funktionella störningar Defekationreflexen undertrycks hela tiden Psykologiska mekanismer som konfliktfylld potträning Inte sällan finns det psykologiska och eller psykiatriska problem

26 Orsaker till analinsufficiens Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Kongenitala anorektala missbildningar som ex anal atresi Traumatiska sfinkerskador Komplikationer till tidigare anal kirurgi

27 Orsaker till analinsufficiens Defekt sfinkter och/eller bäckenbottenmuskulatur Traumatiska sfinkterskada Obstetriska skada Bäckenfraktur Pålningsskada

28 Orsaker till analinsufficiens Obstetrisk sfinkterskada Frekvens mellan 1-4% av vaginala förlossningar Frekvensen av bestående analinsufficiens efter sfinkterskada är ca 40% Gradering från 1-4 Grad 1. endast huden/vaginalväggen Grad 2. Perineum, vagina Grad 3a. Partiell sfinkterruptur Grad 3b. Total sfinkterruptur Grad 4. Ruptur även av analslemhinnan

29 Orsaker till analinsufficiens Bäckenfraktur och Pålningsskada Trafik olyckor med omfattande bäckenfrakturer med nerv och kärlskador Pålningsskador med övertänjning eller direkta skador på sfinkterapparaten

30 Orsaker till analinsufficiens Komplikationer till tidigare anal kirurgi Hemmorrojd operationer=> sällsynta men förekommer skador på interna sfinkter Fistel kirurgi=>klyvning av sfinkter/nyckelhåls defekt och/eller ektropion av slemhinna Akuta och kroniska fissurer=>klyvning av intern sfinkter och/eller övertänjning

31 Orsaker till analinsufficiens Defekt kontroll av anorektum Defekt kontroll av anorektum Centrala skador Hög ålder Mental retardation Neurologiska och degenerativa tillstånd Läkemedelsförgiftning Cerebral insult

32 Orsaker till analinsufficiens Defekt kontroll av anorektum Spinala och perifera skador Multipel skleros Metastaser och andra tumörer Degenerativ sjukdom Cauda equina syndrom=kaftig kompression av flera nervrötter Perifer neuropati (diabetes, alkohol, MS) Bäckenbotteninsufficiens med n. pudendus skada

33 Orsaker till analinsufficiens Bäckenbotteninsufficiens N. pudendus övertänjningskada Långdragna förlossningar Långvarig krystning pga kronisk förstoppning Descending Perineum Syndrom eller Sänkt Bäckenbotten Detta leder till nedsatt knipförmåga, sänkt tonus, anal och eller rektal prolaps och ev proktocele Patienten får både tömningssvårigheter och inkontinenssymptom

34 Utredning Anamnes!!! Fysikalisk undersökning Titta på hud, eksem, avföringsrester osv dedicated or educated finger Prokto- och /eller rektoskopi Ev koloskopi St Mark s kontinensskala

35 Funktionstest Kryststol OBS! finns på alla avdelningar Prolapser Hemmorrojder Sänkt Bäckenbotten Rektal manovolumetri (MVM) Rektoanal reflexinhibition (RAIR)= sampling reflexen Sensibilitet Rektalvolym Förmågan att krysta ut volymen (6 håls-tryckmätning) Används för att se skillnaden mellan vilotryck och kniptryck Och för att se analkanalens längd

36 Funktionstest Analsensibilitet educated finger Elektriskstimulering eller temperaturkänslighet Neurofysiologiska undersökningar EMG (kontroll av nervskada) N. pedundus impulslednings hastighet Defekografi (enterocele, invagination, proktocele, prolaps, tömningsakten) Analt/vaginalt U-ljudsundersökning

37 Alltid innan kirurgi Mari Dahlberg

38 Behandling Konservativ behandling Bulkmedel ex. Lunelax Stoppande ex. Imodium Reglering av måltids/avföringsvanor Kontakt med dietist Bäckenbottenträning Lavemang Analpropp

39 Behandling Biofeedbackträning eller traditionell bäckenbottenträning Med en dedicated sjukgymnast/uroterapeut

40 Ballongkateter Sensibilitetstest Tolererad volym och krysttest

44 Peristeen Analpropp Sanisoft med kol

47 PTNS

48 Kirurgisk behandling Marisker Analprolaps Hemorrojder Rektalprolaps

49 Sfinkterrekonstruktioner Direkt efter skadan eller efter några timmar eller tom dagar Gamla skador resutureras när det behövs Omlott plastik alt S plastik

50 Sfinkter ersättning Gracilisplastik Gluteus maximusplastik Artificiell sfinkter

51 SNS eller SNM Sakral Nerv Stimulering eller Modulering Ny metod som under några decennier har framgångsrikt används mot urin inkontinensen Har på senare tid börjat användas med framgång mot både analinkontinens som mot förstoppning och tömningssvårigheter

52 Idé Återaktivering av slumrande funktion vid intakt morfologisk anatomi, men med bristande funktion, genom stimulering av existerande innervation

på tarm funktion: mera regelbundet 31.5% mindre frekvent 18.

53 Idé Frågeformulär till patienter med permanent SNS för urininkontinens 167 Evaluerade svar: 75 Stimulering av S3 34 Effekt på tarm funktion: mera regelbundet 31.5% mindre frekvent 18.5% mindre obstiperade 14.8% mindre inkontinenta 3.7% Tarmfunktion ändrad till det bättre 55.8%

54 Fysiologi

55 Anatomi

56 Vem kan få hjälp? Fekal inkontinens Dubbel inkontinens Obstipation

57 Vem kan få hjälp? Inkontinens > en gång per vecka Misslyckad konservativ behandling Misslyckad bäckenbottenträning och bio-feedback Patient mellan år

58 Vem kan INTE få hjälp? Patienter med Kutana och subkutana infektioner inom sakrum Kongenitala malformationer inom anorektum Rektal kirurgi < 12 månader innan SNS (Stomi) (Inflammatorisk tarmsjukdom) Kronisk diarré symptom Anatomiska begränsningar Graviditet

59 Hur gör man? PNE/Tined Lead 3 veckors evaluering av effekten av SNS Tined Lead Permanent eller bättre förankrad elektrod Permanent stimulator Inläggning av pacemaker dosan

60 PNE

61 PNE

62 Tined lead

63 Tined lead

64 SNS

65 Stomi

66 Antegrad irrigation

67 TACK!

68 Förstoppning Behandling: Diet Motion Tarmreglerande SNS (Operation)

69 Förstoppning Utredning : Anamnes Avföringsdagbok Transit Time Koloskopi Defekografi MVM Psykolog/psykiater bedömning

Relevanta dokument

Förlossningsskador ur ett kirurgiskt perspektiv

Förlossningsskador ur ett kirurgiskt perspektiv Antoni Zawadzki BäckenBottenCentrum Kirurgiska kliniken, SUS, Malmö BäckenBottenCentrum Socialstyrelsen Korta fakta I Sverige föds ungefär 115 000 120 000