Andel av patienterna (med förutsättning) Patienten har en vårdplan Andel av patienterna 100 % av patienterna

Transkript

1 Introduktion Anal inkontinens innebär ofrivilliga läckage av gas, lös avföring och/eller fast avföring. Fekal inkontinens innebär läckage av avföring inklusive soiling. Anal inkontinens är ett symtom som ofta har mulitfaktoriell genes och förekommer vid flera sjukdomar varför adekvat utredning är viktig. Mål med behandlingen för anal inkontinens vid Bäckenfunktionsenheten MÅL MÅTT MÅLVÄRDE Patienten har fått en förståelse för bakgrunden till sina besvär och medverkar till upprättandet av vårdplan Andel av patienterna (med förutsättning) 100 % av patienterna Patienten har en vårdplan Andel av patienterna 100 % av patienterna 100 % kontinens Andel av patienterna 50 % av patienterna Minskat antal läckageepisoder Minimerad påverkan på livskvalitet - social funktion - sjukdomsrelaterad oro - välbefinnande Inför besöket på Bäckenfunktionsenheten Andel av patienterna som har >50 % minskning av antalet läckageepisoder Andel av patienterna som minskat SHS-score med >50 % 75 % av patienterna 80 % av patienterna Remissbedömning Remisser till Bäckenfunktionsenheten bedöms av läkare. I samband med remissbedömningen beslutas om patienten ska genomgå en anorektalfysiologisk undersökning inför det första besöket eller inte, samt om patienten ska kallas till ett teambesök (klinikens eller randande STläkare, specialistläkare, fysioterapeut, psykolog) eller till ett enskilt besök (klinikens eller randande ST-läkare, specialistläkare, fysioterapeut).

2 patienter skall ha genomgått basal utredning av bakomliggande organisk sjukdom, exempelvis med koloskopi eller DT colon samt medicinsk provtagning. Om ingen kolonundersökning är utförd ska patienten ha genomgått en rektoskopi. Undantag från kolonutredning är yngre patienter utan alarmsymptom med känd utlösande orsak som t.ex. symptomdebut efter förlossning. Vid diarréproblematik skall basal diarréutredning vara utförd. Remisser gällande patienter med analprolaps, anal fistelproblematik och traumatiska sfinkterskador avvisas med information om att remissen ska skrivas till Kirurgiska Kliniken. Remisser gällande patienter med förlossningsskador med konstaterad analsfinkterruptur förs över till Kvinnokliniken. Undersköterska kallar till första besöket. Med kallelsen skickas magdagbok (INK), frågeformulär tarmfunktion, Wexner score och SHS- analinkontinens. Anorektalfysiologisk undersökning Anorektalfysiologisk undersökning utförs av undersköterska. Mätning av vilo- och kniptryck i analkanalen Ballongutdrivningstest Vid behov mätning av rektal sensibilitet och compliance samt rektoanal inhibitionsreflex Teambesök: gastroenterolog (klinik ST-läkare, randande ST-läkare eller specialist) samt fysioterapeut Allmän anamnes Allmäntillstånd och övriga sjukdomar, t.ex. MS, diabetes etc. Läkemedel Tidigare operationer (rygg, buk, bäcken, underliv) och/eller strålbehandling Förlossningar och eventuella komplikationer/rupturer i samband med dessa Ryggbesvär ev. i samband med känsel- eller kraftbortfall i nedre extremitet, underlivet samt ökade ev. besvär med inkontinens Långvariga luftvägsbesvär med hosta

3 Blåsfunktion Rökning Övervikt Livsstil: kost, vätskeintag, motion, stress Kostöverkänslighet/allergi Mental hälsa Anamnes tarmfunktion Som stöd till anamnesen - gå tillsammans med patienten igenom frågeformuläret och magdagbok Symtomdebut Värdera och rangordna patientens besvär ur patientens perspektiv Avföringsfrekvens och konsistens IBS-kopplade besvär; buksmärta, känslig tarm Läckage - gas/avföring, frekvens, i vilka situationer/tidpunkter, passiva läckage/urgency/postdefekatoriska läckage Obstipation, tömningssvårigheter, krystbehov, behov att manipulera digitalt Anala symtom så som smärta, hudirritation, prolapssymtom Påverkan på det dagliga livet, socialt och/eller samliv Används inkontinensskydd Tidigare behandling Faktorer som förvärrar eller minskar symtomen Patientens mål och förväntningar Klinisk undersökning Inspektion perianalt: eksem, fissurer, sänkt perineum, hemorrojder, tecken på perineal ruptur Bukpalpation vid behov Rektal palpation: - Anokutan-, analstretch- och hostreflex - Vilotonus; normal, nedsatt eller förhöjd - värdera extern kontra intern analsfinkter samt bäckenbotten

4 Extern analsfinkter: knipstyrka (skattningsskala 0-5), styrkeuthållighet, snabba knip, cirkulärt knip Bäckenbotten: kontraktionsstyrka (skattningsskala 0-5), styrkeuthållighet Krystning: paradoxal krystning i analsfinkter och/eller puborektalis, värdering av det intraabdomniella trycket Intersfinkterisk fåra Ömhet/smärta över puborectalis Tecken på fissur Förekomst av rektocele palperas med fördel i gyn-läge Vid anamnes på förlossningsskada bidigital palpation för att bedöma perineums höjd för att identifiera ev. perineumskada Vaginal palpation: Bulbocavernosusreflex, Bäckenbotten: vilotonus, kontraktionsstyrka (skattningsskala 0-5), styrkeuthållighet, ömhet Kompletterande undersökningar vid behov: Endoanalt ultraljud (vid misstanke om sfinkterskada) Rektoskopi Kryststolsundersökning (vid misstanke om prolaps) Defekografi Bedömning hos psykolog Bedömning 1. Behövs vidare utredning av bakomliggande orsaker (misstanke om odiagnostiserad sjukdom, neurologi etc.)? Det kan gälla exempelvis betydande rektal/anal sensibilitetsnedsättning eller motorisk innervation av bäckenbotten om neurologisk skada/sjukdom inte tidigare är känd. LÄKARE 2. Ställningstagande till om patienten behöver remitteras för kompletterande undersökning eller bedömning: Vid misstanke om analprolaps eller fistel remiss till Kirurgiska kliniken. Vid rektocele, sfinkterruptur och misstanke om annan bäckenbottenskada diskussion på

5 Forum Pelvicum, alternativt remiss direkt till Kvinnokliniken. LÄKARE samt FYSIOTERAPEUT 3. En anorektal funktionsdiagnos kan ställas för ett ge patienten en förklaringsmodell samt som grund för behandlingsfokus. I denna ingår fysioterapeutens bedömning av patientens förutsättningar att kunna bäckenbottenträna och förbättras av denna träning. LÄKARE samt FYSIOTERAPEUT Upprättande av hälsoplan Upprättande av hälsoplan utifrån patientens mål, vilja och förutsättningar, teamets bedömning samt prognos. Hälsoplanen dokumenteras i journalen. Behandling BIO-TIB-studien: patienter som uppfyller inklusionskriterierna erbjuds att delta i studien. För övriga patienter gäller Bäckenfunktionsenhetens behandlingstrappa: STEG 1 rådgivning, läkemedel samt biofeedbackträning Patientundervisning om den anorektala anatomin och fysiologin samt bäckenbottenmusklernas anatomi och funktion vid kontinens och defekation Livsstilsråd, individuella råd, vila i vardagen, tillföra motion, regelbundna vanor för måltid och tarmtömning Bulkmedel i kombination med Loperamid FODMAPS, KBT eller läkemedelsbehandling vid samtidig IBS Råd för optimering av tarmtömning cirkulationsövningar, övriga råd Neuromuskulär träning, styrketräning samt uthållighetsträning för bäckenbottenmusklerna inkl. den externa analsfinktern Koordination- och krystningsträning Sensibilitetsträning Transanal eftersköljning med minivattenlavemang vid postdefekatoriskt läckage/skada inre slutmuskel Övriga hjälpmedel och inkontinensskydd (PM förskrivning av inkontinenshjälpmedel)

6 patienter bör erbjudas återbesök hos sjukgymnast/fysioterapeut 1gång/månad första halvåret. STEG 2 förstärkt biofeedback-behandling Om förbättring i bäckenbottenfunktion uteblir trots regelbunden träning efter 2 återbesök: överväg EMG-biofeedback/elstimulering. EMG-biofeedback Elstimulering STEG 3 invasiva behandlingar Solesta Remiss för ställningstagande till sfinkterkirurgi STEG 4 kontrollerad tarmtömning För patienter med uttalad rektal sensibilitetsnedsättning bör kontrollerad tömning övervägas tidigt i behandlingen. Transanal irrigation STEG 5 sakral nervstimulering samt bedömning av ev. stomi För att komma ifråga för sakral nervstimulering bör patienten ha testat kontrollerad tarmtömning utan framgång samt genomgått biofeedbackbehandling i 6 månader. Sakral nervstimulering Remiss för bedömning av stomi Utvärdering Vid 6 månader: SHS, magdagbok, anorektal tryckmätning Bedömning av förutsättningarna för ytterligare förbättring med fortsatt konservativ behandling (teamdiskussion, behandlingskonferens Forum Pelvicum) Om förbättring uteblir nästa steg i behandlingstrappan

7 Vid 12 månader: SHS, magdagbok, anorektal tryckmätning Bedömning av fortsatt handläggning om patienten inte är kontinent (teamdiskussion, Forum Pelvicum)