Dokumentnamn: PM Trans-anal irrigation Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum. Dokumenttyp: Medicinskt PM Giltig fr o m:

Transkript

1 Introduktion Trans-anal irrigation är ett behandlingsalternativ vid neurogen tarmdysfunktion samt svårare fall av fekal inkontinens eller obstipation där annan konservativ behandling har haft otillräcklig effekt. Det finns data för följande patientgrupper: ryggmärgsskada, spina bifida, multipel skleros (MS), fekal inkontinens (idiopatisk samt posttraumatisk), obstipation (långsam transit samt tömningssvårigheter), low anterior resection syndrome (LARS) samt ileo-anal pouchdysfunktion. Det finns evidens för att trans-anal irrigation minskar problem med obstipation, inkontinens, urinvägsinfektioner och dysreflexi samt minskar tiden för toalettbesök hos personer med ryggmärgsskada. Hos patienter med neurogen tarmdysfunktion har analyser visat på långsiktig kostnadseffektivitet, då irrigationsmaterialets kostnad vägs upp av ökade kostnader för urinvägsinfektioner, stomioperationer samt utebliven arbetsinkomst för den enskilde patienten. Patientselektion Patienter med neurogen tarmdysfunktion eller fekal inkontinens har ett bättre utfall än patienter med obstipation eller resttillstånd efter anorektal kirurgi. Det finns få studier och de studier som finns gällande patientselektion visar motsägelsefulla resultat gällande vilka symtom och anorektalfysiologiska parametrar som ger bäst utfall. Individens motivation och kvaliteten på det stöd och den uppföljning som erbjuds antas spela stor roll. Den patient, som är aktuell för trans-anal irrigation, skall vara väl utredd vad gäller tarmsjukdom, medicinsk historia och eventuella kontraindikationer. Magdagbok för att kvantifiera tarmfunktionssymtom samt instrument för att kartlägga livskvalitet skall användas före irrigationsstart. Anorektalfysiologisk undersökning samt värdering av sfinkterfunkton- och koordination utförs alltid. På Bäckenfunktionsenheten kan trans-anal irrigation bli aktuell för patienter som har testat annan konservativ behandling; kost, läkemedel och fysioterapeutisk behandling såsom biofeedbackterapi, eller för patienter som på grund av nedsatt nervfunktion till bäckenbotten, nedsatt rektoanal sensibilitet eller neurogen tarmdysfunktion bedöms vara inaktuella för annan behandling. Trans-anal irrigation (TAI) ordineras av läkare i samråd med uroterapeut alternativt fysioterapeut/sjuksköterska med adekvat utbildning (Inkontinens och inkontinensvård, 7,5 hp 1

2 eller motsvarande) och träning i att pröva ut TAI. Som underlag för individuell anpassning kan barostatundersökning göras inför irrigationsstart. Risker samt kontraindikationer Den allvarligaste komplikationen vid trans-anal irrigation är tarmperforation. Den relativa risken är i genomsnitt 2 fall av perforation per 1 miljon irrigationer. Varje patient skall lära sig vilka symtomen är så att hen kan söka akutvård i tid om detta skulle inträffa. Risken för perforation är högst under de första månaderna med regelbunden irrigation. Irrigation betraktas som en säker behandling hos patienter med njursvikt, hjärtsvikt, hyponatremi eller andra elektrolytrubbningar, men en individuell bedömning skall i dessa fall göras av läkare. Absolut kontraindikation Anal eller rektal stenos Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom Aktiv divertikulit Kolorektalcancer Inom tre månader efter rektal kirurgi Inom 4 veckor efter endoskopisk polypektomi Ischemisk kolit Relativa kontraindikationer Uttalad divertikulos Odiagnostiserade sjukdomssymtom Strikturerande sjukdom i sigmoideum Tidigare divertikulit eller divertikulär abscess Långvarig steroidbehandling Strålning mot bäckenet Tidigare rektal kirurgi Fekalom Anorektala smärttillstånd Graviditet eller planerad graviditet Blödningsbenägenhet Svår autonom dysreflexi Vid exempelvis tidigare anorektal kirurgi minimeras belastningen på tarmen genom att använda max ett pumptag då ballongen kuffas, samt att pumphastigheten för vatten är långsammare än normalt. Före irrigationsstart Digital rektal undersökning i syfte att utesluta anorektal anomali och fekalom. Fekalom måste behandlas för irrigationsstart. Patienter med obstipation kan få ett bättre resultat om kolon är 2

3 ren vid irrigationsstart och laxerande läkemedel och irrigationsvolymer titreras upp vid behov. Avföringskonsistensen bör optimeras med exempelvis kost eller osmotiska laxantia. Colontransitbestämning är ej obligatorisk men kan underlätta doseringen av laxantia. Hos de patienter som har kvarstående buksmärta trots regelbunden irrigation, kan transitröntgen ge kunskap om ofullständig tömning. Patientutbildning Genomgång av fördelar och syfte med behandlingen. Genomgång av risker, där alla patienter skall lära sig att känna igen symtom på möjlig tarmperforation och vad de skall göra i händelse av symtom. Patientinfo TAI Samtycke dokumenteras i patientjournalen. Patienten får träna på att sköta irrigationssystemet på mottagningen. Patienter med nedsatt rektal sensibilitet får lära sig att kontrollera med ett finger att rektum är tom. Faeces avlägsnas via rektal stimulering eller rektalt lavemang. Patienter med nedsatt anorektal sensibilitet eller autonom dysreflexi bör ej vara ensamma vid de första irrigationstillfällena. Patientinformation ryggmärgsskada Att ge utöver Patientinfo TAI Patientens motivation, handfunktion och kognitiva kapacitet skall tas i beaktande. De första veckorna dokumenteras i dagbok för att underlätta utvärdering. TAI magdagbok Standardförfarande Kroppstempererat kranvatten används. Vid utlandsresa går det bra att använda kranvatten om inte lokalbefolkningen avråds från att dricka vattnet. I de fallen används buteljerat eller kokat vatten. Vattnet förs in med ett flöde av ml/minut. För irrigation som håller patienten läckagefri i upp till 48 timmar krävs ofta ml vatten, med andra ord den mängd vatten som krävs för att nå colon descens. Om syftet med irrigationen är att initiera tarmtömning hos patient som ej har läckage, kan daglig irrigation med mindre vattenmängd ( ml) testas. Efter införandet av hela den ordinerade vattenmängden kan katetern tas ut direkt. Vid uppstart av vattenlavemang rekomederas att börja med ml vatten och utföra proceduren dagligen första veckan. 3

4 Det är ej nödvändigt att patienten genomför lavemanget på klinik, men det är viktigt att få träna på att hantera utrustningen under handledning. Hela lavemangsproceduren tar omkring minuter för en van användare. Uppföljning Patienten följs upp telefonledes inom 7-14 dagar efter planerad lavemangsstart. Därefter följs patienten regelbundet med hjälp av telefonkontakt med 7-14 dagars intervall tills en fungerande irrigationsrutin etablerats. När en fungerande irrigationsrutin etablerats erbjuds telefonkontakt efter 1 månad, därefter med tre månaders intervall under det första året. Efter första året med trans-anal irrigation erbjuds uppföljning per telefon minst en gång årligen och då förnyas även hjälpmedelskortet. Checklista uppföljning TAI Ovanstående tidsintervall är rekommendationer. Uppföljning sker utifrån patientens individuella behov. Individuell anpassning och felsökning Barostatundersökning underlättar individuell anpassning av lavemangsproceduren. Rektumcompliance och tröskelvolymer för trängning och maxvolym ger en fingervisning om lämplig vattenmängd, kateterkuffning och vattenflöde. Kort uttryckt: Om syftet med irrigationen är att trigga en tarmtömningsreflex och evakuera i första hand rektum, kan optimal vattenmängd vara ungefär den volym som under barostatundersökningen gett trängningskänsla. Här krävs ofta daglig irrigation. Detta förfarande är vanligt för MS-patienter. Om syftet istället är att irrigera även sigmoideum samt delar av colon descens, krävs en större mängd vatten; ofta 200 % av barostatundersökningens tolererade maxvolym. Irrigationen utförs då varannan eller möjligtvis var tredje dag. Exempel 1: Målet för patienten är läckagefrihet, minskad tid på toaletten. Barostatundersökning: trängning sker vid 480ml rektumfyllnad och 80cmH2O. Starta med 500 ml och var beredd att efter ca 1 veckas utprovning successivt öka vattenmängden med ca 100 ml i taget till upp till 100 ml. Glesa ut till varannan dag efter dagar. Exempel 2: Trängning sker vid 120ml, max tolerabel volym är 150 ml vid 40 cmh2o. Starta med en försiktig kuffning av katetern, för in vattnet långsamt, stanna på ml de första irrigationstillfällena. 4

5 Exempel 3: Smärta under barostatundersökningen: Ingen eller försiktig kuffning av rektalkatetern, mycket långsam införsel av vattnet. Exempel 4: Uttalat nedsatt sensibilitet för rektal fyllnad: Extra viktigt för patienten att palpera rektalt före varje irrigation samt att vara försiktig vid införandet av katetern. Införes med fördel i sidliggande. Felsökning/ stöd vid utprovning av transanal irrigation. Blödning En liten mängd färskt blod kan förväntas. Större mängd blod eller återkommande blödning i samband med irrigation behöver utredas. Stor blödning med eller utan smärta kan vara ett symtom på perforation: sök akutvård/ ring ambulans. Buksmärta Om smärtan är intensiv och ihållande: sök akutvård. Krampartad smärta, obehag: stoppa vattenflödet och pausa tills smärtan försvinner, fortsätt därefter irrigationen i betydligt långsammare tempo. Försäkra dig om att vattnet håller C. Om möjligt: testa att ligga i vänster sidoläge då vattnet förs in. Vid känd funktionell buksmärta såsom IBS: komplettera med adekvat behandling samt utför irrigationen så skonsamt som möjligt: långsam vatteninförsel, dela upp irrigationen i två omgångar med ca 15 minuters mellanrum. Autonom dysreflexi Vid uttalad autonom dysreflexi: försäkra dig om att patienten inte är ensam i hemmet vid första irrigationstillfällena. Långsam vatteninförsel. Begränsa tiden på toaletten. Läkemedel skall alltid finnas nära tillhands. Om autonom dysreflexi uppstår, skall irrigationen stoppas omedelbart. 5

6 Läckage av vatten 1. Kontrollera att katetern sitter rätt. 2. Kontrollera att vattentemperaturen är rätt. 3. Kontrollera att det inte finns faeces i rektum. 4. Om vattenläckaget uppstår först efter att liten mängd vatten pumpats in: överväg förstoppning/fekalom som en möjlig orsak. Fråga om förekomst av hård. avföringskonsistens. Utred och behandla i samråd med gastroenterolog. 5. Överväg att öka irrigationsfrekvensen om patienten irrigerar mer sällan än varannan dag. 6. Långsammare vatteninförsel. 7. Testa att kuffa katetern med större mängd luft/vatten; respektera leverantörens maxgräns. 8. Testa sidliggande vatteninförsel om det är möjligt. Läckage av vatten eller utstötning av kateter hos patient med hyperreflexi Vid hyperreflexi/ övre motorneuronskada: kuffa katetern långsammare, med mindre mängd eller inte alls för att minimera rektoanal inhibitionsreflex. Överväg byte till kona (Coloplasts Colotip alternativt Hollister). Svårigheter att föra in katetern eller vattnet 1. Rektal digital palpation för att kontrollera förekomst av faeces i rektum/evakuera denna. 2. Öka i så fall frekvensen och/eller volymen för att minska risken för att rektal förstoppning återkommer. 3. Testa att föra in katetern i sidliggande. Irrigant/vattnet kommer inte ut 1. Upprepa irrigation vid samma tillfälle. 2. Kontrollera att patienten är adekvat hydrerad. 3. Om problemet är återkommande: komplettera med kolonmassage, cirkulationsövningar och korrekt sittposition. 4. Utvärdera tömningssvårigheter och behandla om möjligt. 5. Värdera, i samråd med gastroenterolog, behov av transittidundersökning och motorikstimulerande läkemedel. Ingen avföring evakueras, enbart vatten. 1. Upprepa irrigation eller dela upp vattenmängden i två episoder med ca minuters mellanrum. 6

7 2. Använd kompletterande metoder (kolonmassage, cirkulationsövningar, framåtlutad sittposition med fötterna på pall). 3. Utvärdera tömningssvårigheter/ bäckenbottendysynergi och behandla om möjligt. 4. Värdera, i samråd med gastroenterolog, behov av transittidundersökning och motorikstimulerande läkemedel. 5. Om god tömning skedde vid föregående irrigationstillfälle och avföringskonsistens var normal; överväg att minska irrigationsfrekvensen. 6. Om tömning uteblir flera dagar: misstänk förstoppning och behandla i samråd med gastroenterolog. mellan irrigationstillfällena 1. Öka vattenvolymen med 100 ml i taget tills tillfredsställande tarmtömning uppnås. 2. Överväg att dela irrigationen i två omgångar med minuter mellan tillfällena och halva mängden vatten. 3. Öka irrigationsfrekvensen till varannan dag. 4. Överväg bulkmedel och/eller loperamid vid lös avföringskonsistens och dysmotorik. Vattenläckage efter irrigation 1. Kontrollera att patienten låter irrigationen ta tillräckligt med tid/sitter kvar på toaletten. 2. Uppmuntra användandet av kompletterande metoder (kolonmassage, cirkulationsövningar, framåtlutad sittposition med fötterna på pall). 3. Öka eller minska vattenmängden. 4. Utför med fördel irrigationen före sänggående, vilket innebär att kvarvarande vatten bör absorberas i tarmen. 5. Dela upp irrigationen i två omgångar. 6. Testa analpropp. Observandum Om det krävs stora vattenmängder (1000ml eller mer dagligen): samråd med gastroenterolog avseende risk för elektrolkytrubbning. Överväg att irrigera med fysiologisk koksaltlösning (ca 10 ml koksalt per 100 ml vatten) samt att följa patiens blodstatus. Referenser Emmanuel A, Krogh A et al. Consensus review of best practice of transanal irrigation in adults. Spinal Cord (2013) 51,