IBS Irriterande för patient och doktor

Transkript

1 IBS Irriterande för patient och doktor Professor, Överläkare Med.klin SU/Sahlgrenska Funktionella mag-tarmsjukdomar 1

2 IBS Diagnoskriterier (Rom III) Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande; 1. Lindras vid avföring 2. Förändrad avföringsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos Longstreth et al Gastroenterology 2006 Symtom som stöder IBS-diagnosen Avvikande avföringsfrekvens >3/dag <3/vecka Avvikande avföringsform/konsistens lös/vattnig hård ("harlortar") Tarmtömningssvårigheter: krystning, urgency ("bråttom") ofullständig tarmtömning Slem vid tarmtömning Buksvullnad, uppkördhet, känsla av uppblåsthet 2

3 Prevalens IBS. Lovell et al Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Organ % 25-60% 3

4 Psykologiska faktorer - IBS Patogenes Etiologi IBS. 4

5 Patofysiologi IBS. Visceral hypersensitivitet GI Motorikstörningar GI Sekretionsstörning Avvikande ANS Avvikande CNS????????? Depression Oro Somatisering m.fl.??? Coping????????? Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré Förstoppning m.fl. Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl. NEDSATT LIVSKVALITET Smärta vid IBS. 5

6 IBS avföringsrubbning Funktionella GI sjukdomar Överlapp 6

7 Extraintestinala symtom - IBS Biopsykosocial modell - IBS 7

8 Diagnostik och omhändertagande av IBS-patienter. IBS - Utredning Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS skall övervägas. Rome III Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande; 1. Lindras vid avföring 2. Förändrad avföringsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos 8

9 Initial konsultation Primärvård Symtombaserad diagnostik, ex Rome III (4) Status Lab: SR, Blodstatus (4) A.k. Transglutaminas (1) F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) (2) Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymtom Ställ IBS-diagnos (2) Information/utbildning Ev behandling riktad mot dominant symtom Alarmsymtom * (2) Handikappande, refraktär symtomnivå (4) Avvikande fynd i status eller lab (-) Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi (2) Förstoppningsdominerad IBS Överväg koloskopi (4) Smärtdominerad IBS Överväg Endoskopi/UL (4) Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke Remittering * * 75 SeHCAT (2) Odling tunntarmsaspirat/ Andningstest (4) Transittid (1) Anorektal manometri (3) Defekografi (3) Sfinkter EMG/ENeG (3) BÖS/CT vid smärtattack (2) Tunntarmsmanometri (3) *Alarmsymtom Anamnes på rektal blödning eller positivt F-Hb test. Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag * * Remittering Osäker diagnos/second opinion Hög symtomnivå/låg livskvalitet Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom IBS - Behandling En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Förklaring av vad IBS innebär; informationsbroschyr, grundlig muntlig information via läkaren eller annan för ändamålet utbildad sjukvårdspersonal, eller om denna resurs finns lokalt även IBS-skola. Mjölk-/laktosintolerans utreds lämpligen på behandlingsstadiet utan att objektiva diagnosstrategier i regel behöver tas i anspråk. Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symtom. 9

10 Patientutbildning IBS-skola (2/3) Kvarvarande symtom Informationsbehov Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändring Utlösande faktorer? Kostfaktorer Identifiera dominerande symtom Svåra symtom Välinformerad patient Önskan om behandling Diarré Förstoppning Smärta Gaser/ uppblåsthet Svåra symtom Kombination med extraintestinala symtom Psykologiska symtom Loperamid (1) Probiotika (2) Cholestyramin (3) Bulkmedel (1) Fiber (2) Probiotika (2) Laxativa (4) Spasmolytika (2) Tricyklika (1) Probiotika (2) Paracetamol (3/4) Pregabalin (3/4) Minskat fiberintag (2) Kolhydratrestriktion (3) Probiotika (2) SSRI (1/2) KBT (1/2) Hypnos (1/2) Psykoterapi (1/2) Relaxation (3) Kroppskännedom (4) IBS - Behandling Man bör begränsa antalet behandlingsåtgärder till en åt gången och med bestämda avstämningsintervall Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling Oftast kan farmakologisk behandling ske på intermittent bas 10

11 Prucalopride (Resolor ) Selektiv agonist med hög affinitet för 5HT4 receptorer Godkänd för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxantia inte ger tillräcklig lindring. Prucalopride Kronisk förstoppning Andel patienter med 3 spontana kompletta tarmtömningar (SCBM)/vecka 35% 30% 25% 20% 24.7% 23.6% * 23.6% 23.9% * 23.5% * 19.5% 30.9% 28.4% 15% 10% 11.3% 9.6% 12.1% 12.0% 5% 0% Pooled data INT 6 USA 13 USA 11 Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg *p 0.01 vs. placebo p vs. placebo Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM

12 60% Prucalopride Kronisk förstoppning Andel patienter med ökning av 1 spontan komplett tarmtömning/vecka 50% 40% 47.0% 43.1% 44.1% 38.1% 46.6% 47.3% 46.6% 42.6% 30% 20% 24.6% 20.9% 27.5% 25.8% 10% 0% Pooled data INT 6 USA 13 USA 11 Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg p vs. placebo Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM Linaclotide: GC-C Agonist Farmakologi Stabil peptidanalog till guanylin och uroguanylin Aktiverar GC-C receptorn, ökar intra- och extracellulärt cgmp Extracellulärt cgmp: Hämmar afferenta nervsignaler CCEYCCNPACTGCY Intracellulärt cgmp: Aktiverar och öppnar CFTR klorid kanal - sekretion Forte & Currie FASEB J 1995 Lucas et al Pharmacol Rev

13 Linaclotide IBS-C Rao et al AJG 2012 Linaclotide IBS-C Chey et al AJG

14 Födoämnen - IBS Förklaringsmodeller - IBS 14

15 IBS - Diagnos och omhändertagande 15