IBS Irritable Bowel Syndrome. Aiva Båve Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 IBS Irritable Bowel Syndrome Aiva Båve Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset

2 Magtarmkanalen på 3 min

3 Tarmsymtom Buksmärta Uppblåsthet/uppkördhet Diarré Förstoppning Tarmen har ett fattigt språk Symtomen förtäljer inte orsaken Ofullständiga, okänsliga och besvärliga undersökningar

4 Functional gastrointestinal disorders Rome-III classification Functional Gastro-Intestinal Disorders Functional esophageal disorders Functional abdominal pain syndrome Functional gastroduodenal disorders Functional bowel disorders Functional galbladder and Sphicter of Oddi disorders Functional anorectal disorders

5 Intra / extraintestinal komorbiditet >Betydande överlappning mellan IBS och andra funktionella gastrointestinala sjukdomar. >Vanligt med extraintestinala symptom (trötthet, sömnstörningar, huvudvärk, ryggvärk eller hjärtklappning, fibromyalgi, kronisk bäckensmärta, dysuri, premenstruellt syndrom (PMS),ångest, depression mm) >Svårighetsgrad av IBS kopplad till förekomst av komorbiditet. >Komorbitet relaterat till nedsatt livskvalitet och ökad sjukvårdskonsumtion.

6 Disorders of gut-brain interaction Rome-IV classification (2016) Rome-IV IBS Recurrent abdominal pain on average at least 1 day a week in the last 3 months associated with two or more of the following: 1.Related to defecation 2. Associated with a change in a frequency of stool 3. Associated with a change in form (consistency) of stool. Symptoms must have started at least 6 months ago.

7 Bristol 1-2 Bristol Stool Chart Bowel habit diary 7-14 days Normalt = Bristol ggr/d 3 ggr/v Bristol 6-7 Ragnarsson G et al Scand J Gastroenterol 14 oktober 1999;34:

8 IBS Prevalens och naturalförlopp Divergerande resultat i epidemiologiska studier, olika klassifikationer 1-25% - vanligen uppges 5-15% Kvinnor: Män 2:1 Vanlig sökorsak i primärvård 20-40% av besöken på en gastromottagning Sen debut ovanligt! Kan det växa bort?

9

10 Patogenes Multifaktoriell Heriditet, miljö och social inlärning Diet mikrobiota Låggradig inflammation / Postinfektiös Avvikelser i Neuroendokrina systemet (NES)

11

12

13

14 Möjlig modell för uppkomst av IBS Heriditet/ Miljö Diet/ Mikrobiota Låggradig inflammation NES Visceral sensibilitet Motilitet digestion El Sahly World J Gastroenterol 2012

15 Brint et al., 2011

16 Similar upregulation of TLR4 in IBS and IBD Colon mucosa Brint et al., 2011 Colon mucosa Dlugosz et al., 2011

17 IBS Patogenes - Immunologi mast cells Hiatt & Katz, 1962 mast celler Weston et al., 1993 T-cells Törnblom et al., 2002 mast cells Guilarte et al., 2007 cellularity Salzmann et al., 1989 cellularity Barbara et al., 2000 mast cells O Sullivan et al., 2000 cellularity Chadwick et al., 2002 mast cells Park et al., 2003 mast cells Barbara et al., 2004 Chronic cell infiltrate Gwee et al., 1999 T-cells mast-cells Dunlop et al., 2003 T-cells Spiller et al., 2000

18 Harvey RF, Mauad EC, Brown AM. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet 1987;1: Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995;122: IBS Positiv negativ diagnostik Historiskt betonades länge behovet av att utreda en patient med misstänkt IBS på sådant vis att risken för annan somatisk sjukdom minimerades. Detta har fortsatt att vara en av orsakerna till överdriven diagnostik. Om man utgår från dagens symtombaserade kriterier för IBS, bedömer om alarmsymtom föreligger samt en periods klinisk uppföljning kan vi med god precision ställa en diagnos som är stabil över tid utan att ta överdrivna utredningsresurser i anspråk.

19 IBS Utredning enligt Svensk Gastroenterologisk Förening ( Alarmsymptom: Symtomdebut efter 40 års ålder. Plötslig debut. (<1 månad) Rektal blödning eller positivt F-Hb. Viktnedgång (ofrivillig) Feber Nattliga besvär Avvikande lab Hereditet för CRC/IBD Avvikande statusfynd

20 IBS Utredning enligt Svensk Gastroenterologisk Förening ( Alla: Anamnes: Uppfylls Rom-kriterierna? Alarmsymtom? Komorbiditet? Kost och avföringsvanor!!! Läkemedel Status bukpalpation, ev recto-/sigmoideoskopi Lab: Hb, CRP, Transglutaminas-AK

21 IBS Utredning enligt Svensk Gastroenterologisk Förening ( IBS D differentialdiagnoser: Inflammatorisk tarmsjukdom F-kalprotectin, Koloskopi Mikroskopisk kolit Koloskopi med biopsi Infektion - F-Odlingar (allmän, cystor och maskägg, clostridier) Exokrin pancreasinsufficiens F-elastas (EJ amylas!) Gallsaltsmalabsorption kolestenon provbehandla Laktosintolerans exkludera / provocera Thyroideasjukdom - TSH

22 IBS Utredning enligt Svensk Gastroenterologisk Förening ( IBS C differentialdiagnoser: Koloncancer f-hb, koloskopi Långsam passage kolontransit Bäckenbottendysfunktion defekografi, anorektal manometri Thyroidea/parathyroideasjd TSH, Ca

23 Primärvård Initial konsultation Symtombaserad diagnostik, ex Rome III (4) Status Lab: SR, Blodstatus (4) A.k. Transglutaminas (1) F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) (2) Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymtom Ställ IBS-diagnos (2) Information/utbildning Ev behandling riktad mot dominant symtom Alarmsymtom * (2) Handikappande, refraktär symtomnivå (4) Avvikande fynd i status eller lab (-) Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi (2) Förstoppningsdominerad IBS Överväg koloskopi (4) Smärtdominerad IBS Överväg Endoskopi/UL (4) Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke Remittering * * 75 SeHCAT (2) Odling tunntarmsaspirat/ Andningstest (4) Transittid (1) Anorektal manometri (3) Defekografi (3) Sfinkter EMG/ENeG (3) BÖS/CT vid smärtattack (2) Tunntarmsmanometri (3) *Alarmsymtom Anamnes på rektal blödning. Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag * * Remittering Osäker diagnos/second opinion Hög symtomnivå/låg livskvalitet Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom

24 Behandling I N F O R M A T I O N!!!! Lugnande besked! Hur stort är patientens lidande? Undvikandebeteende? Sjukfrånvaro?

25

26 Läkemedelsboken, fritt från SGF

27 Antidepressiv behandling TCA/SSRI Meta-analys NNT 4 NNT 3,5

28 IBS Psykologiska behandlingsmodeller Kognitiv beteendeterapi Refraktär IBS: KBT 70% reponders jmf 38% i IBS skola Drossman et al, Gastroenterology 2003 men ingen signifikant effekt i studier från primärvården och ickerefraktära patienter KBT via Internetpsykiatri >70% responders Hypnosbehandling Motsägelsefulla data i meta-analyser

29 FODMAPS Fermentable Oligo- Di- Monosacharids And Polyols Omfattande exkludering med successiv provokation. (Staudacher HM, J Hum Nutr Diet 2011;24:487; Staudacher HM, J Nutr 2012;142:1510)

30 CAVE opioider

31 PAUS! Louise Winblad