Utredning av IBS inom primärvården

Transkript

1 1 Utredning av IBS inom primärvården Ghadah Saleh ST-läkare, allmänmedicin Vårdcentralen Norr, Stenungsund 2007 / 2008

2 2 Introduktion: Irritable Bowel Syndrome (IBS) är en kronisk funktionell mag-tarmsjukdom som kännetecknas av obehag och/eller smärta i buken, kopplat till ett förändrat avföringsmönster under en längre tid (Rom II kriterierna, faktaruta I) [1,5], samt avsaknad av vissa varningssymtom (faktaruta II). IBS är en mycket vanlig besöksorsak hos både distriktsläkare och gastroenterologer [2]. Förekomsten i befolkningen uppskattas till mellan %. IBS är en symtombaserad diagnos till en stor del. Det har visat sig att användningen av Rom kriterierna i kombination med avsaknad av varningssymtom har ett positivt prediktivt värde på 100 % [6]. I vissa fall behövs en komplettering med begränsad provtagning och ibland även med vissa undersökningar för att bekräfta diagnosen[1]. Utredning och diagnostisering av IBS inom primärvården (PV) kan uppfattas som besvärlig pga. rädslan att missa en allvarlig sjukdom eller pga. avsaknad av enskilda, positiva diagnostiska test. Överdrivet letande efter fysisk orsak till symtomen skapar osäkerhet hos patienten och kan leda till ekonomiska konsekvenser för samhället. Att å andra sidan betrakta IBS som ofarlig sjukdom kan leda till bristfällig utredning och felaktig diagnostisering. Diagnosen ställs genom att patientens besvär uppfyller rådande symtomkriterier (Rom -kriterier) och vid frånvaro av varningssymtom som kan tyda på en organsjukdom. Ju längre symtomen har funnits och ju

3 3 yngre patienten är, desto mindre bör utredningen vara. Därför är det viktigt att ta en noggrann anamnes med särskild inriktning på allvariga symtom (faktaruta II). Enkla laboratorieprover som Hb och CRP/SR samt glutenprover bör tas. IBS-patienter har normala provsvar. TSH och F-Hbx3 samt rektoskopi kan stödja diagnosen ytterligare vid viss osäkerhet. Utvidgad provtagning och diagnostiska test vid förekomst av atypisk anamnes eller larmsymtom som vid dominerande diarrébesvär eftersom differentialdiagnoserna är fler. Syftet med denna studie är att beskriva den aktuelle utredningsgången för IBS inom PV. Denna utredningsgång har jämförts i diskussionen med gällande rekommendationer för utredning och diagnostik av IBS. Det långsiktiga målet är att rationalisera, optimera och underlätta utredning av IBS. Förhoppningen är också att arbetet ska leda till ökad kunskap om sjukdomen och ökad förståelse för IBS patienter. Faktaruta I Rom -II- kriterierna för IBS Minst 12 veckor, som inte behöver vara sammanhängande, under de senaste 12 månaderna med bukobehag eller buksmärta som har två eller tre särdrag: 1. lättar vid tarmtömning och/eller 2. associerad med en förändring i avföringens frekvens och/eller 3. associerad med en förändring i avföringens form/konsistens (utseende).

4 4 Faktaruta II Larmsymtom vid bukbesvär: 1. Anamnes: blod i avföringen, viktnedgång, debut i hög ålder, nattliga symtom, hereditet, diarrédominans, feber, grav psykopatologi. 2. Blodprover: lågt Hb, högt CRP/SR, högt LPK och andra avvikelser. 3. Avvikande undersökningsfynd. Material och metoder Granskning av datajournaler på alla patienter i åldrar mellan år som fick diagnosen IBS på Vårdcentralen i Stenungsund under året Dokumenterad anamnes, provtagning, endoskopiska och röntgenologiska undersökningar gällande IBS diagnosen samt remittering till gastroenterolog under samma år registrerades. Under anamnesdelen valdes uppgifter som ingår i Rom II kriterier(faktaruta I). Laktosintolerans förtecknades som kontrollerad om man hade testat med eliminationsperiod eller laboratorietest som laktosbelastning eller laktasgenotyp. Laktosintolerans även räknades som kontrollerad om man under konsultationen diskuterat att tillståndet kan föreligga och möjligheten av en eliminationsperiod. Prover som registrerades var Hb, LPK, CRP/SR, S-Fe, Folat, B12, transglutaminas-/ endomysieantikroppar (glutenprover), leverstatus, F-Hb. Endoskopiundersökningar var: gastroskopi, koloskopi, och prokto/rektoskopi. Röntgenundersökningar var: Ultraljudbuk och kolonröntgen.

5 5 Resultat Antal patienter som inkluderades i studien var 33. Av dessa var 28 ( 85 % ) kvinnor och 5 ( 15 %) män. Patienter som anamnestiskt uppfyllde IBS- kriterierna och hade lämnat prover för Hb, CRP/SR, och glutenprover var 10/33 ( 30 % ). 15/33 patienter dvs. 45% uppfyllde Rom II kriterierna {diagram 1}. Glutenintolerans testades hos 15/33, 45 %. De patienter som man hade tagit både Hb och CRP/SR på var 18/33 (55 %). Tre lab. prover (Hb, CRP/SR, och F-Hb) togs oftare än andra relevanta prover, 76 %, 61 % respektive 54 %. Malabsorptionsprover (Fe, Folat, och B12) togs i mindre omfattning, 15 %, 18 %, respektive 21 % {diagram 2}. Samtliga Hb, CRP/SR, och glutentester togs på 12/33 (36 %) av patienterna Laktosintolerans penetrerades/testades hos 14/33, dvs. 42 % av patienterna. Rektoskopi utfördes i 12 % (4/33) av fallen, gastroskopi i 6 % (2/33) och koloskopi i 8 % (3/33)av fallen. Kolonröntgen utfördes i 6 % (2/33)av fallen och ultraljudbuk i 12 % (4/33) av fallen {diagram3}. Endoskopi och röntgen utfördes på 10/33 av patienterna alltså 30 %. Av dessa hade 7/10 patienter en eller flera varningssymtom som svåra diarréer, hög ålder och eller anamnes på blod i avföring. Samliga undersökningar utföll normala.

6 6 Bara 2 patienter av 33 remitterades till gastroenterolog Uppfyller diagnoskriterier -kontrollerade Alla Rom II kriterier Rom II kriterier +Hb,CRP,glut Laktosintolmjölköverkänsl Anamnes och prover(diagram 1) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HB CRP-SR F-Hb Glutenprov S-Fe Folat B12 Lpk Leverstatus Relevanta prover(diagram 2)

7 Ej undersökt Undersökt 5 0 Rektoskopi Gastroskopi Koloskopi Kolonröntgen Ultraljud buk Undersökningar(diagram 3) Röntgenendoskopi av alla Larmsymtom Remiss till GE Samma diagnos efter remittering Undersökningar larmsymtom -remittering till gastroenterolog (GE) (diagram 4)

8 8 Diskussion Det var bara 30 % av inkluderade patienter som har fått diagnosen IBS på ett adekvat sätt då de uppfyllde rom II kriterierna i anamnesen och varit testade för Hb, CRP/SR och glutenintolerans. I de granskade journalanteckningarna har den dokumenterade anamnesen varit mycket sparsam. Det är svårt dock att spekulera om detta beror på bristande anamnes eller dokumentation eller både och. Sjukdomsdurationen har varit svår att uppskatta då ingen specifik dokumentation fanns i vissa journaler. Uttrycket långvariga besvär beräknades motsvara den period som framgår i Rom II kriterier (12 veckor sammanhängande eller intermittenta besvär under ett års tid). I studien var de som uppfyllde dessa kriterier 45 %. Då IBS är en symtombaserad diagnos, en specifik och noggrann anamnestagning borde föreligga i mycket större omfattning i diagnostiken inom primärvården. Celiaki (glutenintolerans) är en underdiagnostiserad sjukdom som kan påverka både den fysiska och psykiska hälsan. I studien testades bara 45 % av patienter som fått diagnosen IBS för Celiaki. Förekomsten av celiaki (inklusive latent celiaki) hos patienter som uppfyller diagnoskriterier för IBS har visat sig vara betydligt större än man trott[3,4]. Därför bör man vara frikostig med provtagning gällande detta tillstånd som ju är behandlingsbart[1,3.4].

9 9 Laktosintolerans kan orsaka liknande symtom som vid IBS. Lindring kan uppnås med uteslutande/minskning av laktosintag. Laktosintolerans är i många fall svårt att konstatera. Det finns ett antal tester som kan hjälpa till att fastställa diagnosen. En betydande del av IBS patienterna får dock mera besvär vid intag av mjölkprodukter utan att ha laktosintolerans. Detta kan bero på att dessa patienter är känsligare för bristande nedbrytning av laktos eller möjligen känsliga för andra ämnen som finns i mjölkprodukter. Pga. detta kan en period med laktosreducerad/laktosfri kost vara bra både för diagnostiken och för behandlingen. Det var bara 14/33 (42 %) som varit kontrollerade för laktosintolerans bland de genomgångna patienterna. I studien betraktades de som fått förslag på eliminationsperiod alternativt tagits diagnostiska tester på, som kontrollerade då det ansågs viktigt att man lämnat ett val för patienten att testa hur han/hon reagerar på laktosinnehållande produkter även om man inte gör några tester. När det gäller provtagningen bedömer man att tre prover (Hb, CRP/SR, transglutaminas-/endomysieantikroppar) är de mest väsentliga då de kan avslöja de vanligaste organsjukdomar som kan ha en liknande symtombild som IBS, och ger upphov till anemi, malabsorption och inflammation. Dessa prover togs på 36 % av patienterna. Andra relevanta prover kan bli aktuella vid atypisk anamnes eller förekomst av varningssymtom. Endoskopi och röntgen utfördes i en rimlig utsträckning.10/33 genomgick en diagnostisk undersökning. Av dessa var 7/10 hade en eller fler larmsymtom då var det motiverat att gå vidare med flera undersökningar.

10 10 Dessa larmsymtom var svåra diarréer, debut av symtom i hög ålder och/eller anamnes på blod i avföringen. Resten undersöktes pga. antingen oro hos patienten eller osäkerhet hos doktorn. Två patienter remitterades till gastroenterolog pga. svåra diarréer som ansågs vara en adekvat orsak till remitteringen för att utesluta andra genes till symtomen. De fick samma diagnos (alltså IBS) efter utredningen. Konklusion Då IBS är en symtombaserad diagnos betonas vikten att uppfylla diagnoskriterierna enligt gällande Rom-kriterier och uteslutande av varninssymtomen. Detta har inte används i tillräckligt stor utsträckning vid anamnestagningen i dem journaler som granskades. Även viktiga och enkla prover har tagits i mycket mindre utsträckning än som rekommenderas för att öka diagnossäkerheten. Det behövs ökat intresse och kunskap om de hjälpmedel som finns för att komma ett steg närmare en säkrare diagnos.

11 11 Referenser: 1- IBS Irriterande för patient och doktor. Magnus Simren Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut Jan; 46(1): Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A, Ward AM, McAlindon ME, Lobo AJ. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet Nov 3; 358(9292): Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO, Schulzke JD. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology Dec; 121(6): Irritable Bowel Syndrome, diagnosis and treatment.michael Camilleri, Robin C Spiller, Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG, DaCosta LR, Groll AG, Simon JB, Djurfeldt M. Predictive value of the Rome criteria for diagnosing the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol Oct; 94(10):

12 12