Vad gör vi när barn har ont i magen?

Transkript

1 Vad gör vi när barn har ont i magen? Ola Olén & Agneta Uusijärvi Sachsska barn- och ungdomssjukhuset samt ALB Huddinge Karolinska Institutet 1

2 2

3 Kort om definitioner Smärtdominerade funktionella mag- tarmsjukdomar: Rom-kriterierna Ont/obehag minst x4/mån i 2 mån, utan tecken till organisk sjd som förklarar symtomen. Med avföringsrubbningar = IBS Utan avföringsrubbning = FAP eller FD Funktionell buksmärta IBS Funktionell Dyspepsi 3

4 Läkemedelsverket Andelen 13-åringar som uppger att de haft somatiska besvär mer än en gång/vecka under de senaste 6 månaderna (Folkhälsomyndigheten) 4

5 Prevalens globalt Korterink et.al. PLOS ONE 2015 Robin et al, J Pediatrics 2018 Geographic distribution of functional abdominal pain in children, presented in pooled-prevalence rates. Diagnostik 5

6 Noga från början! Fullständig anamnes och status! Mag-dagbok? Minimitid? God utredning à gott förtroende, mindre behov av återbesök. 3xF! (Föreställningar, farhågor, förväntan) D. Yacob and C DiLorenzo. What do we realy need in the work up of abdominal pain. JPGN Hyams et al. Functional disorders. Gastroenterology Basutredning vid neg Red flag -frågor Fullständigt status m tillväxtkurva! IgA-Transglutaminas Blst, SR (Crp), u-sticka F-Calprotectin om långvariga besvär, diarréer eller andra tecken till IBD Dhroove et al. A Million-dollar Work-up for Abdominal Pain: Is It Worth It JPGN D. Yacob and C DiLorenzo. What do we realy need in the work up of abdominal pain. JPGN Uusijärvi et. Al. Combining Rome III criteria with alarm symptoms provides high specificity but low sensitivity for funcotinal gastrointestinal disorders in children. Acta Paediatrica

7 Utökad utredning/behandling Beroende på symtom och anamnes. Multiprofessionellt team i närområdet? Vid behov av ytterligare motilitetsutredning: Peter Grimheden, HS Niklas Nyström, UAS Behandling 7

8 Bra utredning = behandling för många Två besök hos (helst) samma läkare med cirka en månads mellanrum. 1. Nogsam anamnes och status. ü Förmedla ev misstanke om funktionell genes ü Ordinera basutredning (och eventuellt övriga prover och utredningar om specifik klinisk misstanke finns). Samla utredningen så familjen inte får vara med om en lång rad besök där man inte hittar något ü Rekommendera båda föräldrarna att komma till återbesöket 2. Genomgång mag-/toa-dagbok och utlösande faktorer samt lab/utredningar. à Om alla prover är ua avslutas utredningen, diagnos sätts och förklaras. Förklara och lugna 8

9 När lugnande besked, livsstilsråd och avledning inte räcker Behandling Piller Browne, Expert Rev Clin Pharm, 2018 Korterink, A systematic review. J Pediatr 2015 Bonilla, Saps, JPGN

10 Behandling Piller NO EVIDENCE Browne, Expert Rev Clin Pharm, 2018 Korterink, A systematic review. J Pediatr 2015 Bonilla, Saps, JPGN 2011 Placebo The power of placebo in children (Gastroenterology, Saps/Benninga, 2009) Placebo without deception (PLoS One, Kaptchuck, 2010) Placebo response in Ped FAPD a systematic review and meta-analysis (Hoekkman, J Pediatrics, 2017) 20 10

11 Placebo Hard to beat placebo The power of placebo in children (Gastroenterology, Saps/Benninga, 2009) Placebo without deception (PLoS One, Kaptchuck, 2010) Placebo response in Ped FAPD a systematic review and meta-analysis (Hoekkman, J Pediatrics, 2017) 21 Probiotic treatment in childhood IBS Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017) Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015). 11

12 Probiotic treatment in childhood IBS EFFECTIVE Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017) Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015). Dietary treatment, childhood FGID? Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017) Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015). 12

13 Dietary treatment, childhood FGID LOW QUALITY EVIDENCE Dietary interventions (Newlove-Delgado, Cochrane, systematic Review, 2017) Rutten, et al. (Pediatrics, Systematic Review, 2015). Funktionella buksmärtor och dietbehandling, evidensläget No evidence for lactose-free, gluten free or low-fodmap diets or fiber supplements (except guar gum) Probiotics effective (IBS) Dietary guidelines based on adult studies (gut-physiology and RCTs) 13

14 British Dietetic Association: Evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults 1.Regular meals, decrease coffee, carbonated beverages and fat. Avoid lactose only if a true intolerance has been diagnosed. Adapt the intake of fibres to your symptom profile. 2. Decrease the amount of FODMAP in the diet. Test a probiotic for 4 weeks. 3. An elimination diet for 2-4 weeeks (only when multiple food allergies are suspected). McKenzie et al. J Hum Nutr Diet 2016 Behandling psykosocial Eccleston, Cochrane, 2009 Rutten, Pediatrics, 2015 Fisher, Cochrane,

15 Behandling psykosocial EFFECTIVE Eccleston, Cochrane, 2009 Rutten, Pediatrics, 2015 Fisher, Cochrane, 2018 Hur kan funktionell dyspepsi/ buksmärta och IBS behandlas? 1. Läkemedel? 2. Psykosociala insatser? 3. Probiotika? 4. Kostråd? 15

16 KBT för funktionella magsmärtor hos barn och ungdomar Svenskt barnsmärtsymposium Uppsala 2019 Maria Lalouni, leg psykolog, medicine doktor BUP Klinisk forskningsenhet Institutionen för klinisk neurovetenskap 16

17 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Exponeringsbaserad KBT via internet för barn med funktionella magsmärtor Resultat från våra studier Vad är kognitiv beteendeterapi? Tidsbegränsad (ofta 8-16 veckor) Manualiserad Aktiv behandlare och patient Hemuppgiftsbaserad Massivt evidensstöd för vuxna med ångestsyndrom, irritable bowel syndrome (IBS), bulimi, ilskekontroll, stress et c 17

18 Vad är kognitiv beteendeterapi? Inlärningsteori, hur erfarenheter à skapar kopplingar mellan stimuli och rädsla/obehag à etablerar undvikanden för minska obehag Kognitiv terapi, dvs hur dysfunktionella tankemönster kan leda till à sannolikhetsöverskattningar à katastroftolkningar Internetbaserad KBT Internet-KBT à Behandlingsmaterial presenteras online, text, bilder, ljudfiler, filmer à Regelbunden skriven kontakt med behandlare (psykolog) à Kontakt ca en gång per vecka Goda effekter för vuxna med ångest, depression, hälsoångest, IBS, ätstörningar m fl (Hedman, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2012) 18

19 KBT för barn Färre studier men starkt stöd för: Ångest, tvångssyndrom och depression à Som vuxen-kbt à Plus föräldrastöd Utagerande beteenden à Enbart med föräldrar (Hofman, Cogn Ther Res, 2012) KBT för barn med somatiska besvär Diabetes à Färdighetsträning, t.ex. välja bra mat, hur hantera medicinering Fetma à Undervisning om bra mat, färdighetsträning, beteendekontrakt. Smärta à Avslappning, katastroftankar om smärta, minska undvikande och föräldrars uppmärksamhet, förbättra sömn och ätvanor (Vigerland, Clinical Psych Rev, 2016) 19

20 Kognitiv beteendeterapi för barn med funktionella magsmärtor Evidens för att behandlingen ger symtomlindring på kort sikt Ej evidens för: - Skolprestationer - Stärkt livskvalitet - Ökad funktion i vardagen - Effekter på lång sikt Rev 2017) (Abbott Cochrane Database Syst Tuva har hon ont i magen nästan varje dag. Ibland stannar hon hemma från skolan och hoppar över innebandyträningen. Besvären kan komma även på helgen när det inte finns något som stressar henne. Ibland blir det värre när hon äter. Tuva är orolig för att det är något allvarligt fel på hennes mage. 20

21 Exponering Exponering 21

22 Exponering Exponering 22

23 Exponering 23

24 Exponering Lära om hjärnans koppling Symtom fara Stimuli symtom Exponeringsbaserad KBT Ångest kring magsymtom Vanligt vid FGID (Labus, Aliment Pharmacol Ther, 2004) Leder till undvikanden (Reme, J Psychosom Res, 2010) Behandlingen fungerar för vuxna med IBS (Ljótsson Am J Gastroenterol, 2011) 24

25 Exponering Mat och andra stimuli Situationer som undviks Säkerhetsbeteenden SOL medveten närvaro Förklaringsmodellen 25

26 Kartläggning av magbeteenden Mat som undviks Situationer som undviks Säkerhetsbeteenden Listor med förslag Spana på mig själv Funktionella analyser Vad lär du dig? Hur skulle du kunna göra istället? Vad skulle du lära dig då? 26

27 Föräldrarnas delar Stödja och uppmuntra barnens exponering Bekräfta och hjälpa barnet skifta fokus Guldstunder Information till skolan 27

28 Våra studier Ungdomar år och barn 8-12 år Syften pilotstudier OK exponera för smärta? Ta bort eller lägga till något? Preliminära effekter Randomiserade kontrollerade studier Fungerar behandlingen jämfört med kontroll? Kostnadseffektivitet, medierande faktorer, moderatorer? 28

29 Resultat n= 380 Positiva resultat över en mängd mått Magsymtom Livskvalitet Smärta Funktion i vardagen Skolfrånvaro Ångest 29

30 Hälsoekonomi RCT barn 8-12 år Under interventionen (10 veckor) sparades 9500 kr per barn i Internet-KBT jämfört med barn i sedvanlig behandling Barn i Internet-KBT Konsumerade signifikant mindre sjukvård Hade lägre sjukfrånvaro i skolan och föräldrar och barn kunde prestera bättre på jobb och i skola (Lalouni, Clin Gastroenterol Hepatol, 2018) Mediation hur funkar behandlingen? Hur fungerar behandlingen? 30

31 Mediation Minskad GI-ångest och minskat undvikande av symtom: - Medierar minskning av symtom Minskad stress medierar inte symtomminskning Baslinjevärden av GI-ångest och undvikandebeteenden modererar mediationen (Bonnert, Behav Res Ther, 2018; Lalouni, manuscript) Kliniska slutsatser mediationsanalyser Minskad GI-ångest och undvikande viktiga mål i behandlingen Kliniker och föräldrar bör uppmuntra barnen att närma sig svåra situationer och sådant som barnet undviker Om hög nivå av undvikande och GI-ångest barnet särskilt lämpligt för exponeringsbaserad KBT 31

32 Sammanfattningsvis Exponeringsbaserad KBT fungerar för barn och ungdomar med funktionella magsmärtor Behandlingen kan minska lidande och kostnader för barn, familjer och samhälle Att uppmuntra fortsatt funktion i vardagen är viktigt Tack! 32