Brännpunkt. Evidensbaserad klinisk praktik hur, när och varför?

Transkript

1 Brännpunkt Evidensbaserad klinisk praktik hur, när och varför?

2 MENTI 1: KOD xxxxxx Vad ska allvarligt sjuka patienter som inte svarar på evidensbaserade behandlingar erbjudas för vård? 1. Fortsätt prova nya behandlingsformer så länge patienten vill och önskar utifrån bästa möjliga kunskapsunderlag. 2. Lägg ner behandling som syftar till remission från ätstörning och erbjud stöd och insatser för förhöjd livskvalitet tills situationen har förändrats.

3 Stora frågor Då evidensbaserade metoder ger rätt mediokra resultat, ska vi fokusera på spridning av dessa eller på att forska på vår dagliga verksamhet (treatment as usual)? Evidensbaserad klinisk praktik eller praktikbaserad evidens? Hur stor andel av utfallet beror på metoden? Vad ska vi göra med de (nästan hälften) av alla patienter som inte uppnår gott behandlingsresultat med de evidensbaserade metoderna? Och med de som inte vill ha våra evidensbaserade behandlingar (drop-out i RCT:n %) Vem blir utan behandling pga de som vi behandlar och hur vi behandlar Vad är egentligen ett gott utfall? Om vården ska bygga på manualiserade behandlingsmetoder, behövs det då specialiserade enheter eller räcker det med specialiserade metoder?

4 Evidensbaserad klinisk praktik Verkan (effectiveness) är det till nytta? Hur väl fungerar en vårdform under normala omständigheter (verksamhetsbetingelser), jämfört med en annan vårdform eller med att inte behandla Effektivitet (efficacy) fungerar det? Hur väl fungerar en vårdform under ideala omständigheter (verksamhetsbetingelser), jämfört med en annan vårdform eller med att inte behandla Randomized Controlled Trial (RCT; randomiserad kontrollerad studie)

5 Evidensbaserad klinisk praktik Publicerade meta-analyser av behandlingsstudier kring kognitiv beteendeterapi (KBT) åren Hofmann et al., 2012

6 Press release 11 December 2015 New universal treatment for eating disorders recommended by Chief Medical Officer All patients suffering from eating disorders wherever they live and whatever their age or specific diagnosis should be given prompt access to a new treatment on the NHS, according to a new recommendation by the Chief Medical Officer that aims to tackle the growing problem of eating disorders such as anorexia nervosa and bulimia.

7 MENTI 2: KOD xxxxxx Bör alla patienter erbjudas KBT-E som förstabehandling? 1. Ja, eftersom den ska passa alla åldrar och diagnoser är det rimligt att starta med den. 2. Nej, KBT-E visar inte bättre effekt än de flesta jämförbara behandlingar, och när det finns evidens för flera olika terapiformer ska patienter få välja mellan tillgängliga behandlingar.

8 Evidensbaserad klinisk praktik Vilka behandlingsmetoder har bevisad effekt? CBT-E, särskilt för bulmisk ätstörningsproblematik FBT (Maudsley), särskilt för unga med restriktiv ätstörning IPT, särskilt för patienter med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning Men, Endast ca hälften av patienterna är symptomfria vid avslutad behandling, och vid anorexia nervosa endast % Vanlig (ospecifik) specialiserad ätstörningsbehandling (Specialist supportive clinical management (SSCM) i de flesta studier jämförbar med de specifika behandlingsmetoderna Gott behandlingsresultat 2-96 % beroende på definition Hay, 2013; Murray, Loeb & Le Grange, 2018; Wildes & Marcus, 2013

9 MENTI 3: KOD xxxxxx Evidensbaserad praktik innebär ju att hälso- och sjukvård ska ju erbjudas utifrån en sammanvägning av bästa möjliga kunskapsunderlag, den professionellas bedömning i det enskilda ärendet och patientens preferenser. Men vilket av dessa perspektiv bör ha företräde om dessa värden står i konflikt med varandra? 1. Bästa tillgängliga kunskapsunderlag. 2. Patientens preferenser. 3. Professionens bedömning.

10 Evidensbaserad klinisk praktik vad är målet med ätstörningsbehandling Somatisk status BMI, menstruation, laboratoriefynd Korrigering av ätbeteende Restriktivt ätande, hetsätning, kompensation Psykiskt tillfrisknande Tankar och känslor kring ätande, kropp och vikt Livskvalitet Självbild Subjektivt tillfrisknande Khalsa et al., 2017; Isomaa & Isomaa, 2014

11 Evidensbaserad klinisk praktik vad är målet med ätstörningsbehandling Enligt DSM-5 Partiell remission Patienten uppfyller fortfarande vissa, men inte alla, diagnostiska kriterier för sin ätstörning Vid anorexi t.ex. normaliserad vikt, men fortfarande intensiv rädsla att gå upp i vikt och störd kroppsupplevelse Remission Under en sammanhängande period har inga diagnostiska kriterier för den ifrågavarande ätstörningen varit uppfyllda APA, 2013

12 MENTI 4: KOD xxxxxx Hur jobbar du för att evidensbasera din kliniska praktik när det gäller tex inläggning, sjukskrivning, somatiska kontroller eller andra behandlingsinsatser? 1. Jag söker regelbundet forskningsdata (kvalitativa och kvantitativa) för att hålla mig uppdaterad. 2. Jag följer de vårdprogram och rutiner som finns, och förlitar mig på att de är tillräckligt uppdaterade. 3. Jag gör det som känns rimligt utifrån min bedömning om helhetssituationen.

13 Några avslutande reflektioner Att jobba evidensbaserat innebär att balansera det forskningsmässiga kunskapsunderlaget med sin kliniska kunskap, och ens kunskap om patientens situation, önskemål och förutsättningar. Manualiserade behandlingsmetoder är praktiska och tillgängliga och en bra hjälp, men om de används på ett slentrianmässigt sätt riskerar de att minska vår lyhördhet för patienten, och vår nyfikenhet på att fortsätta utveckla vården. Vi behöver själva sätta oss in i både kvalitativ och kvantitativ forskning om vår patientgrupp, och behöver hitta bra rutiner för detta på enheten så att kunskap sprids och implementeras. Vi behöver fortsätta vara nyfikna och försöka förstå ännu mer kring patienters och närståendes upplevelser, framförallt för dem som inte svarar på våra sedvanliga insatser. Om vi ska ta oss an nya patientgrupper så behöver vi utveckla vår kunskap om dessa grupper, och kanske söka kunskap från närliggande fält. Och, förslagsvis tänka tillsammans

14 Tack för uppmärksamheten! Vi ses förhoppningsvis den 8 november när vi fortsätter att tillsammans jobba för en ännu klokare, mänskligare, rättvisare och kunskapsbaserad vård för våra patienter!