Att kritiskt granska forskningsresultat

Transkript

1 Att kritiskt granska forskningsresultat Att bedöma forskningsresultatens relevans i ett individärende Agneta Öjehagen

2 Evidensbaserad praktik Utredaren, klinikern har vid val av behandling för missbruket/beroendet att beakta: Klientens tillstånd, aktuella omständigheter och förväntningar, önskemål, val Professionell erfarenhet och organisation Metoder - bästa vetenskapliga evidens Jenicek M Evidence-based medicine Medical Science Monitor, 12,

3 Evidensbaserade metoder Metoder som i effektutvärderingar (experimentell, kvasi-experimentell forskning) har visat sig i genomsnitt vara överlägsna normalt förekommande alternativ och inte skada enskilda klienter/patienter.

4 Vilka krav ställs på bra studier? Patienter, klienter sagt ja och fördelas slumpmässigt ex hälften får specifik behandling - hälften (kontroll) får placebo, annan behandling eller väntelista. Studiens upplägg godkänd av etisk kommitté. Vilka patienter tillfrågats, vilka ingår, hur många vilka har fullföljt behandlingen, uppföljningstid. Vilka mått, vilka behandlare, beskrivning metod

5 Resultat evidensbaserad specifik metod Resultatet beror förutom specifika metoden på: Klientens, patientens problemtyngd av beroendet, karaktäristika och livssituation och ev. andra problem (psykiskt, somatiskt, socialt) Behandlarens kompetens Samarbetet behandlare patient, klient För att undersöka metodens effekt hålls andra faktorer under kontroll genom att patienterna randomiseras till spec.metod och jämförelsegrupp

6 Vad innebär vetenskaplig evidens? Vetenskaplig evidens för viss specifik metod: - positiv effekt visad i flera studier av god kvalitet - av flera forskargrupper, ej negativa resultat Effekten av viss specifik metod är bättre än: - placebo, annan behandling, väntelista - t.ex. effekt 60% jmf med 40% - effekten ej garanterat för alla Metoder av god kvalitet sammanställs i systematiska översikter, evidensgraderas 1-4

7 Metoden och relationen Relation klient/patient behandlare Betydelsen hittills mest studerad inom medicin och psykoterapi - mindre inom missbruksbehandling. Betydelsen inte studerad i sedvanlig behandling. Allians och specifik metod går hand i hand, kan inte ställas mot varandra, båda har effekt. Ju mindre av metodrepertoar, dess mer av jag är instrumentet. Att använda specifika metoder ger mindre utrymme åt variationen mellan behandlare.

8 Arbetsallians i missbruksbehandling Hela effekten ev en behandling kan aldrig förklaras; utöver metoden, personens karaktäristika, terapeutens kompetens och samarbetet finns unika bidrag till varje persons förbättring, som vi inte kan mäta. Project Match fann lite stöd att matcha tre olika metoder till olika patienter. Alliansen bedömdes också. God tidig allians hade samband med deltagande i behandling, fler nyktra dagar oavsett metod. Arbetsalliansens betydelse för resultatet (terapeuterna var utbildade och fick handledning för följsamhet till metoden) förklarade 3% av effekten.

9 Flertal evidensbaserade metoder (evidens visad i stort antal studier) Psykosociala metoder Läkemedelsbehandling riktade mot missbruksbeteendet Härutöver kan behov finnas av stöd, behandling för andra problem (psykiska, somatiska, sociala). Insatser, behandling enbart av andra problem har inte visat effekt på missbruket

10 Val av behandlingsmetod i praktiken - Vilka patienter/klienter har ingått i studierna? (missbruk, socialt, psykiskt, ålder,.) - Hur har de rekryterats? (Vilket land?) - Vilka effekter - under vilken tid? Vilka evidensbaserade metoder kan rimligen erbjudas min patient? Skäl att inte erbjuda sådana?

11 Att bedöma forskningsresultatens relevans i individärenden Efter utredning och bedömning: - Informera om de metoder, som finns att tillgå: (finns olika evidensbaserade metoder) - Det finns ingen vägledning matchning metodpatient, men till vårdens omfattning - Olika specifika metoder - har samma effekt och bättre effekt än ospecifika metoder - Ospecifika metoder ofta oklart beskrivna, har effekt, men mindre än specifika metoderna

12 Klientens val, preferenser Vi vet inte säkert veta om viss metod medför förbättring för den enskilda patienten, klienten - men vilka metoder som haft effekt för andra - alla blir inte garanterat förbättrade Klientens val bland evidensbaserade metoder är lika bra som professionens val Valet följs upp Om önskemål andra metoder som ej utvärderade, informera - att vi inte vet. Vem bestämmer?

13 Ex Vem är patienten, klienten? 1. Aktualiseras vårdcentral, söker för somatiska besvär - har ett beroende, ej tidigare behandling, inga sociala eller psykiska problem. Erbjuda motiverande/enkla metoder först utvärdera 2. Gått i behandling tidigare, flera återfall, psykiska problem Tidigare behandlingserfarenheter visavi alternativ, utreda ev behandling psykiska problem 3. Återkommande återfall, sociala, och psykiska problem Fortsatt inriktning klara beroendet + stöd andra problem längre behandling. Involvera närstående, samverkan om flera instanser

14 Vårdplan: bedömning av insatsnivå Missbrukets tyngd Social instabilitet Psykisk störning Åtgärder Enkel intervention, rådgivning Öppenvård, flera problemområden Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång, i kombination med psykiatrisk bedömning och behandling Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång Psykiatrisk öppenvård och alkoholrådgivning Öjehagen

15 Insatstrappan - alkoholproblem enligt Andreasson & Öjehagen (SBU 2001, 2003) Involvering av partner, familj Omsorg på institution CRA Farmakologisk behandling Motivationshöjande behandling KBT, 12-stegs Motivationell intervju

16 Gränser för val av metod -reflexioner - Vetenskaplig evidens - noggrann procedur, tar tid få fram, resultat på gruppnivå, behöver uppdateras. - Kan metodik som visats ej ha evidens erbjudas? - Kan sjukvården, socialtjänsten välja andra än evidensbaserade metoder - när, vem avgör? - Prioritering sjukvård, socialtjänst - olika lagrum - Endast erbjuda metoder med bästa vetenskapliga evidens? - Vinster för den enskilde, närstående, samhället? - Ger mer jämställd vård? - Professionell erfarenhet visavi vetenskaplig evidens - Viktigt att professionell erfarenhet dokumenteras