Kunskapsläget Samsjuklighet psykisk sjukdom och missbruk av alkohol och droger

Transkript

1 Kunskapsläget Samsjuklighet psykisk sjukdom och missbruk av alkohol och droger Spridningskonferens - Mobilisering mot droger Östersund 22 januari 2015 Agneta Öjehagen Professor, socionom, leg.psykoterapeut Avdelningen psykiatri Institutionen kliniska vetenskaper - Lund

2 Upplägg Utveckling av samsjuklighet Samsjuklighet är vanligt - psykisk problematik hos personer med beroende - beroende hos personer med psykisk sjukdom Suicidrisk Samverkansmodeller (flest studier svår psykisk sjukdom) Behandlingsmetoder (flest studier svår psykisk sjukdom)

3 Samsjuklighet - konsekvenser Både psykisk sjukdom, beroende risk försämras Ökad risk fysisk ohälsa, för tidig död Ökad risk suicidförsök, suicid Påverkar relationer, sociala funktion, våldsrisken Söker oftare, fler akutbesök, fler avbrott Svårare behandla också pga olika huvudmän Behöver behandling, stöd samtidigt & samordnat

4 Definition: samsjuklighet - beroende Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt missbruk, beroende. Neuropsykiatriska funktionshinder ADHD, Asperger, Tourette m.fl. syndrom och samtidigt missbruk, beroende Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2015 Somatiska sjukdomar missbruk, beroende

5 Utveckling samsjuklighet flera vägar Beroende Psykisk sjukdom Gemensam orsak arv, övergrepp, förlust psykisk sjukdom missbruk, beroende missbruk, beroende psykisk sjukdom Beroende psykisk sjukdom Mueser, 1988 Vårdorganisatoriska förändringar

6 Alkoholens akuta psykiska effekter - abstinens

7 Arv alkohol % Beroende + psykisk sjukdom - ex utveckling av depression Ruseffekt - hjärnans belöningssystem (nucleus accumbens) beroende Normalt stämningsläge abstinens Sänkt stämningsläge Upprepat alkoholintag leder till obalans i hjärnan, olika system nedregleras - en neuroadaptation - påverkar stämningsläget negativt. alkohol Hjärnan hyperreaktiv, mer stresskänslig Öjehagen Risk återfall, neg.konsekvenser depression

8 Egentlig depression hos f.d. alkolberoende (N=6050) Personer tidigare beroende - ej missbrukat 12mån 4.2 ggr ökad risk för egentlig depression jmf med personer utan tidigare beroende Rekommendation: tidigt sätta in behandling för depression hos personer som slutat missbruka Hasin & Grant, Arch Gen Psych 2002 ur befolkn.studien NLAES

9 Utveckling samsjuklighet flera vägar Beroende Psykisk sjukdom Gemensam orsak arv, övergrepp, förlust psykisk sjukdom missbruk, beroende missbruk, beroende psykisk sjukdom Beroende psykisk sjukdom Mueser, 1988 Vårdorganisatoriska förändringar

10 Psykisk sjukdom, ex depression bruk, riskbruk beroende Belöningssystemet aktiveras av mat, sex, fysisk aktivitet och alkohol, droger och ger välbefinnande. Vid upprepad konsumtion tolerans och behov av större intag. 24% av personer med depression använder alkohol, droger för att hantera depressionen och 41% av dem med bipolär sjukdom. (Bolton 2009) Upprepat alkoholintag leder till obalans i hjärnan - abstinens och sug efter alkohol, depressionen förstärks. alkohol Utöver depressionen utvecklas ett alkohol-, drogberoende. Öjehagen

11 Livstidsprevalens beroende vid psykiatriska diagnoser Any Substance Use Disorder Prevalence % of Substance Use Disorder Gen.Pop Schiz BPD MD OCD Phobia PD

12 Livstidsprevalens psykiska sjukdomar vid beroende Personer med beroende har 2-4 ggr ökad risk att under livet få ångest, depressionssjukdom jmf med icke-beroende personer Ex: - Island, inkl pers.st (Tomasson) 76% - Sverige 6 LVM-hem (Gerdner) 52-82% - Norge 1:a besök beroende (axel I) 85% - - (axel II) 46% Langås et al, Eur.Addiction Res. 2012

13 Samsjuklighet sökt behandling senaste 12 m För missbruk, beroende: Alkohol Droger Har samtidig (ej abstinensrelaterat): - Depression 41% 60% - Ångestsjukdom 33% 43% Personlighetsstörning 40% 70% (antisocial, paranoid, tvång) För psykiska problem: Depression Ångest Har samtidigt: - Beroende/missbruk 21% 17% NESARC (n=43.093), Grant et al 2004

14 Suicidrisk vid beroende, missbruk Substance use disorders are among the most frequent psychiatric disorders found in suicide, 19-64% of all suicides. Suicide risk is highly increased in substance use disorders, particularly in alcohol use disorders and in co-morbid alcoholism and depression". Barbara Schneider, Substance Use Disorders and Risk for Completed Suicide. Archives of Suicide research; 13: , 2009

15 Suicidförsök - suicidrisk vid alkohol-, drogberoende Suicidförsök största riskfaktorn självmord Suicidförsök alkoholberoende 30% (17 64%) Suicidförsök narkotikaberoende 39% (19 47%) Landheim, avhandling 2008 Suicidförsök svår psyk.störn.+ missbruk 59% Psykiatrireformen, Öjehagen 2003 Suicidrisk ökar vid samsjuklighet

16 Samordna behandling vid samsjuklighet efter akuta insatser Föreskrift kommun, landsting erbjuda individuell vårdplan vid behov av samordning (SIP). SOSFS 2008:20 Landsting och kommun är skyldiga ingå gemensamma överenskommelser om samarbete för dem med missbruk. Lag 1/7 2013, HSL och SOL Viktigt behandla båda tillstånden samtidigt samordnat Nationella riktlinjer missbruk, beroendevård 2015

17 Samordningsmodeller Svår psykisk störning och missbruk, beroende - Teambehandling+insatser - full service ACT inkl. case management - Samordna behandling + insatser utan team individuell case management - Samordning - psykiatrireformen gemensamma vårdplaner Missbruk, beroende och psykisk sjukdom - Samverkan ser olika ut; organisation, resurser - Konsultteam utreder beroende, psykiatri, socialt för socialtjänst, psykiatri, primärvård beslut om ansvar Miltonprojekt

18 Svår psykisk sjukdom- missbruksbehandling samordnas inom psykiatriska team (ACT) Team med flera kompetenser tillgänglig dygnet runt Ej krav initial nykterhet motivera till avhållsamhet Fokus samspel: missbruk - psykisk sjukdom social funktion Fokus: behandling, aktiviteter, relationer Utvärdering Cochrane påverkas missbruket? svårt dra slutsats, otillräckligt underlag

19 Samordningsmodeller i psykiatrireformen 1995 Svår psykisk störning och missbruk, n=358 Alkoholberoende 2/3, narkotikaberoende 1/3 Behandlingsteam (motsv. ACT) - flesta behov handläggs inom teamet (4 projekt) Gemensam vårdplanering - mellan verksamheter (sjukvård, socialtjänst och fsk, kriminalvård, arbetsförmedling, frivilligorganisationer) - hålls ihop av koordinator - återkommande utvärderingar (6 projekt) Öjehagen, Schaar, Socialstyrelsen 2003

20 Samordningsmodeller psykiatrireformen 5 - årsuppföljning Gemensamma vårdplaner lika bra som behandling i team Central föruts: Samverkan organisatoriskt förankrad med vård-, policyavtal mellan huvudmännen Hälften av patienterna - inget aktuellt missbruk Dödlighet 32/358 (9 %), 8 ggr förhöjd (1/2 somatisk orsaker, 1/3 skador, våld, suicid) Behov av stöd minskat, men kvarstod långt perspektiv Öjehagen & Schaar, Socialstyrelsen, 2004

21 Samordningsmodeller effekt missbruk Svår psykisk störning och missbruk, beroende - Teambehandling+insatser - full service (USA) ACT inkl. case management + tar flera år - Samordning behandling + insatser utan team individuell case management + - Samordning - psykiatrireformen + tar flera år gemensamma vårdplaner Missbruk, beroende och psykisk sjukdom -Olika former (vid behov case management) utvärdering?

22 Metoder beroende efter akuta insatser Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras Metoder som har evidens vid enbart beroende eller psykisk sjukdom bör användas också för dessa tillstånd vid samsjuklighet. Review Tiet & Mausbach 2007, Nationella riktlinjer 2007, 2015 Integrerad psykosocial behandling: samma behandlare behandlar båda tillstånden samma metod Nationella riktlinjer 2015

23 Läkemedelsbehandling vid samsjuklighet Läkemedel för psykisk sjukdom: - Depression: effekt depressionen, men ej missbruket - Ångest: effekt ångest, men ej missbruket - Bipolär (ex Valproate tillägg litium):effekt missbruk - Schizofreni (klozapin, risperidone): effekt missbruk, psykos behov mer forskning Kelly et al 2012 Läkemedel för beroendet; akamprosat, naltrexon mfl - lite undersökt, ej kontraindicerat

24 Effekt metoder beroende vid svår psykisk sjukdom Cochrane-översikt RCT-studier, 3165 patienter MI, MI + KBT, KBT, contingency management Ej påtagligt bättre resultat missbruk, psykisk sjukdom, stanna i behandling jmf sedvanlig behandling vid korta insatser Flera problem påtalas som försvårar jämförelser: variation patientkaraktäristika, vårdform, mått, bortfall, programtrohet,

25 Lovande metodik psykosocial behandling Samma metod samma behandlare än fåtal studier: Vid svår psykisk sjukdom (MI, KBT) Vid depression (MI, KBT, 12-steg) Personlighetsstörning (DBT) PTSD - studier pågår Medicinsk och psykosocial behandling med tillägg av: Contingency management: förstärkningsmetodik belöning avhållsamhet

26 Metoder med evidens enbart beroende möjliga vid samsjuklighet Alkohol: Medicinsk behandling akamprosat, naltrexon, dipsan Psykosocial behandling MET, kartl m feedback+ 4 samtal KBt el återfallsprevention 12-stegsbehandl CRA Social Behav. Network Therapy Psykodynam, m inriktning beroende Narkotika: Medicinsk behandling Naltrexon (amfetamin) Metodon, buprenorfin+naloxon-opiatb. Psykosocial behandling MATRIX (centralstimul) KBT el återfallprevention 12-steg CRA Contingency managment Psykodynam, m inriktning beroende Psykosociala stödinsatser vid behov Psykosociala stödinsatser vid behov Nationella riktlinjer missbruk- beroendevård april 2015

27 Summering Identifiera samsjuklighet Efter akuta tillstånd behandla båda tillstånden samordnat, samtidigt Metoder med evidens vid resp. tillstånd Beakta suicidrisk Samordning ACT, Case management vid behov Ofta långt behandlingsperspektiv, uppföljningar

28 ex Litteratur Beroendetillstånd, M Heilig, Studentlitteratur 2011 Handbok missbrukspsykologi, red C.Fahlke 2012 Beroendemedicin, red. J.Franck & I.Nylander 2014 Att leva med psykisk funktionsnedsättning 2014 Red. D.Brunt & L.Hansson. Treatment of substance abusing patients with comorbid psychiatric disorders. Kelly et al, Addic Behav 2012 Co-occurring Addictive and Psychiatric Disorders: a practice-based Handbook from the European Perspective.Red G.Dom & F.Moggi. Springer förlag 2015