Nationell basutbildning Kunskap till Praktik

Transkript

1 psykisk störning och samtidigt beroende eller missbruk av Alkohol Narkotika Bilder av Mats Fridell Till viss del bearbetad/kompletterad av Hans Kleine 1 2 Hur kan det se ut vid första anblicken? Psykisk störning Psykisk störning, Missbruk, Bostadslöshet Kriminalitet Alkohol och drogmissbruk Hans Kleine 3 Hans Kleine 4 Psykisk störning Psykisk störning och missbruk Psykisk störning och missbruk Psykisk störning, missbruk, bostadslöshet Missbruk och psykisk störning Missbruk och psykisk störning Alkohol och drogmissbruk Hans Kleine 5 Hans Kleine 6 Hans Kleine 1

2 Bakgrunden oklart Riskbruk av alkohol vid psykisk sjukdom, störning Vårdbehovet tydligt Hans Kleine 7 8 Identifikation av riskbruk hos personer med psykisk sjukdom Varför? Definition riskbruk alkohol Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och dess behandling Fråga om konsumtionen - veckokonsumtion max 14 glas man, max 9 glas kvinna Förhindra att riskbruk leder till beroende Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt - berusningsdrickande max 4 glas per man, max 3 glas kvinna Screening - AUDIT (10 frågor) 9 10 Standardglas Förekomst riskbruk alkohol psykiatrisk vård alla glas innehåller 12 gram 100% alkohol Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos: Psykiatr. akutavdeln. London: 53% m, 44% k Psykiatr. slutenv. Australien: 54% m, 27% k 66 cl lättöl 45 cl folköl 33 cl starköl 15 cl vin 8 cl starkvin 4 cl starksprit Psykiatr. öv Västerbotten: Psykiatr. öv, Lund Uppsala: Psykosvård, Lund: 2 m, 2 k 30% m, 21% k 22% m, 13% k Svenska befolkningen: 21% m, 1 k Hans Kleine 2

3 Intervention vid riskbruk alkohol vid psykisk sjukdom Två studier undersökt effekt efter 6 mån: Australien: sluten vård - kort rådgivning bättre än skriftlig information Hulse & Tait 2002, 2003 Sverige: öppen vård- allmän psykiatr.patienter - kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning Eberhard et al 2009 Slutsats Få undersökningar av riskbruk bland personer med psykisk sjukdom ännu färre interventionsstudier en sårbar grupp med ökad risk utveckling beroende och försämring av såväl hälsa som social funktion Patienterna positiva till frågor om riskkonsumtion Definition samsjuklighet - konsekvenser individen och närstående Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk. Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007 Beroende, skadligt bruk def. ICD-10 Beroende, missbruk def. DSM IV Missbruk:Socialtjänstlagen-ej närmare definition Ökad risk psykiatriska tillståndet försämras beroendetillståndet försämras suicidförsök, suicid fysisk ohälsa för tidig död familjeproblem, konflikter bostadsproblem, arbets- sysslolöshet utanförskap, kriminalitet konsekvenser i vården Personer med samsjuklighet söker oftare vård, - fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott Vid missbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom, personlighetsstörning Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid beroende, missbruk Ordningsföljd - samsjuklighet Beroende psykisk sjukdom Psykisk sjukdom beroende beroende Gemensam orsak psykisk sjukdom Förbättringsprocessen längre Beroende psykisk sjukdom Problem samverkan mellan olika huvudmän; - pengar, olika definitioner, synsätt Vårdorganisatoriska förändringar Hans Kleine 3

4 Hur vanligt är samsjuklighet? Stora befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, personer: Personer med missbruk, beroende har under livet 2-4 ggr ökad risk för psykisk sjukdom jämf med personer som ej har missbruk, beroende -risken högre vid narkotikamissbruk Högst livstidprevalens för utv. beroendeproblem: bipolär sjukdom ~ 60% schizofreni ~ 50% 12 månaders förekomst National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, NESARC, n= DSM-IV: beroende/missbruk och oberoende depressions-, ångestsjukdomar Diagnos ställd 4 v. efter abstinens alt. debut före beroende/missbruk Sökt behandling senaste 12 mån för depression, ångest Depression Ångest Beroende/missbruk 21% 17% -alkohol 18% 13% -droger 8% 7% Grant el al, Sökt behandling senaste 12 mån för beroende, missbruk Psykisk sjukdom senaste 12 mån personer i missbruksbehandling Alkohol Droger Oberoende Depressionssjukdom 41% 60% Ångestsjukdom 33% 43% Grant el al Strukturerad diagnostik: - Island (Tomasson) 76% + Pst - Norge (Landheim) 8 - Pst - Sverige LVM-hem (Sallmén) 61% Hans Kleine 4

5 Suicidförsök, suicidrisk alkohol-, drogmissbruk Identifiera samsjuklighet - Bland suicidförsökare: 12 40% alkoholproblem - Bland alkoholmissbrukare: ~ 30% (17 64%) suicidförsök - Bland narkotikamissbrukare: ~ 39% (19 47%) suicidförsök Suicidförsök: största riskfaktorn för självmord Ställa diagnos: - av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk (diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens) - av beroende inom psykiatrin, primärvård (screening, t.ex. AUDIT, DUDIT) Samordna behandlingar och stöd Ansvarsfördelning identifiera samsjuklighet Nationella riktlinjer missbruks-beroendevård, 2007 Ansvarsfördelning efter akuta insatser Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med beroende, missbruk och misstanke om psykisk sjukdom; omgående kontakt tas med hälso- sjukvården med kompetens att bedöma. Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma och behandla det psykiatriska tillståndet bedömning skall ge snarast möjligt (1-4 v). Personer som söker för psykisk sjukdom identifiering av beroende, missbruk. Efter akuta insatser samordnas Behandlingen. Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård, Samverkansformer Nivåer av samverkan: 1. integrerad vård inom gemensamma team (svårt psykiskt störda) 2. samordnad vårdplanering 3. konsultation Olika lösningar - lokala förutsättningar (samverkan psykiatri, beroendevård, socialtjänst, kriminalvård, af, fsk ) 29 Samverkansmodeller 1.Patienter - svåra psykiska störningar + beroende: -behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACT-team el. intensiv case mangement. (USA) 2.Patienter - svåra psykiska störningar + beroende: -integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner, -centralt med avtal om ekonomi och personal. (Psykiatrireformen) 3.Patienter olika psykiska sjukdomar + beroende: -konsultation mellan verksamheter beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård. (Cruce, Miltonprojekt) 30 Hans Kleine 5

6 5-årsförlopp svårt psykiskt störda med missbruk, beroende Hälften inget aktuellt missbruk Förbättring psykiska symptom, global funktion Livskvalitet bättre Dödlighet 8 ggr förhöjd Behov stöd minskats - men kvarstår Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, behandling Behandling av enbart beroende, missbruk vid samsjuklighet - ökad risk återfall Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på beroendetillståndet Få studier undersökt effekt av acamprosat och naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat Underhållsbehandling: metadon, subutex - lite undersökt vid samsjuklighet Behandlingsstrategier svår psykisk sjukdom-beroende Motivera till avhållsamhet Långsiktigt perspektiv Strukturerade insatser Fokus samspel: beroende-psykisk sjukdom social funktion Fokus: relationer (inkl. nätverk), aktiviteter, boende, regelbunden behandling Behandlingsmetoder samsjuklighet Hitintills få studier som undersökt om missbruket och den psykiska sjukdom skall behandlas med några särskilda metoder vid samsjuklighet Metoder med evidens vid enkla tillstånd bör användas också vid samsjuklighet Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård Slutsatser översikt studier - 36 RCT (psykosocial, medicinsk) Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden: -de effektiva behandlingar som finns för psykisk sjukdom fungerar också för personer med samtidigt beroende -de effektiva behandlingar som finns för alkohol-, drogmissbruk fungerar också hos dem med psykisk störning vid narkotikaberoende -effektiviteten av integrerad behandling i samma team: är fortfarande oklar Tiet Q, Mausbach, Hans Kleine 6

7 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions NESARC 2004 Förekomst i befolkningen av narkotikabruk: Högstadiet 9% prövat narkotika 3-4% Regelbunden användning Gymnasiet 16% prövat narkotika Dubbelt så många män som kvinnor Regelbunden användning tungt narkotikamissbruk (> 12 mån, ggr/vecka) pers. Källa: CAN 2008 (Grant, B., Stinson,, F.S., Dawson, D.A., et al 2004) 12 mån samsjuklighet av alkohol eller drug use disorder (DuD) Personlighetsstörning (Pst) enligt ICD eller DSM-IV. Face-to-Face intervju n = personer ,7% med Drug Use Disorder har minst en Pst - 16,4% med en Alcohol Use disorder hade minst en 1 Pst. - Vanligast förekommande Pst är Anti-social Pst. - Förekomst i befolkningen i snitt ca 6-8%. Mats Fridell Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1991, 1996) Psykiska störningar rapporterade av Svenska Psykiatriska kliniker och sjukhus där någon typ av substansberoende förekommit parallellt (Socialstyrelsen 2002, n=14.497). Personality disorders 50-90% Depressions & anxiety disorders 20-60% 17 % har ett substansberoende och minst en komorbid störning 3 % har ett substansberoende och minst en komorbid personlighetsstörning Psychoses 15-20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende/missbruk Mats Fridell GENERELLA DRAG FÖR PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR - Ett varaktigt mönster av inre upplevelser och beteende som avviker markant från det som förväntas i individens kulturella miljö. - Mönstret visar sig i två eller fler områden: kognitivt, affektivt, interpersonellt, impulskontroll - Ett varaktigt mönster som är oflexibelt och fortsätter i ett brett spektrum av interpersonella och sociala situationer. - Leder till kliniskt påvisbart obehag eller funktionsnedsättning i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga livsområden. - Mönstret är stabilt och varaktigt och starten kan spåras tillbaka till barnaår eller tidig ungdomstid. - Beteendemönstret kan inte tillskrivas en annan mental störning. - Beteendemönstret beror inte på fysiologiska effekter av droger, mediciner eller alkohol. DSM III-r 41 Uppgift saknas 23% UNS 2% Masochistisk 2% Tvångsmässig 2% Passivt-aggressiv 4% Dependent 4% Undvikande 1% Borderline Ej personlighetsst. 19% Antisocial 22% Paranoid 2% Schizoid 3% Schizotyp 1% Histrion Narcissistisk Figur 2. DSM-III-r personlighetsstörningar - 1:a dignos - bland tunga narkotikamissbrukare vårdade kohorten (n=1.052). Mats Fridell Hans Kleine 7

8 Non stable abstinence (n=38) Abstinence from 6 months to 2 years (n=12) Stable abstinence (2 years or more) (n=40) Psykiatriska störningar i en kohort drogberoende individer vårdade de från (n=1.052). Mean *** *** *** *** *** *** ** *** *** *** *** Bedömda DIAGNOS N % 695 Psykopati 97 (14,0%) Ngn psykos 152 (14,8%) Somatization Obsessivecompulsive Interpersonal sensitivity Depression Anxiety SCL-90 Aggressive-ness Fobic Anxiety Paranoid ideation Psychoticism Global Severity Index Positive Symptom Distress Index Diagram 5. SCL-90-poäng för patienter med drogberoende vid fem års uppföljning (n=90) vid tre nivåer av utfallssituation Mats Fridell 43 Mats Fridell varav: Toxisk psykos (ngn typ) 64 (6,2%) Schizofreni 36 (3,4%) Affektiv Psykos 18 (1,8%) Reaktiv Psykos 12 (1,2%) Toxiskt utlöst 7 (0,07%) Cycloid Psykos 5 (0,04%) Schizofren typ 4 (0,04%) 40% 3 30% 2 36,3% Antisocial P st 22 % av materialet Men för 36% av misslyckade VTF INVERKAN AV ANTI-SOCIAL Pd PÅ UTFALLET ÖVER LÄNGRE TID Drogmissbrukare med anti-social personlighetsstörning Procent 20% 1 10% 0% 7, 2,3% 1,2% 0,4% 8,3% 7,8% Diagram 4: Procent avbrutna vårdtillfällen för patienter utan resp med någon typ av personlighetsstörningr (DSM-III-R ) behandlade vid avgiftningsenhet i Lund från januari 1977 till juni 1995 (1.052 patienter och vårdtillfällen) 8,6% DSM-III-R-diagnos 0,4% 7,3% 2,3% 6,9% 2,3% 8,2% 1. Mer fortsatt missbruk 2. Mer kriminalitet 3. Mer socialhjälp 4. Mer sjukhusvård 5. Färre drogfria perioder MEN 6. Inte högre dödlighet än de som inte har anti-social Pd Mats Fridell Mats Fridell Psykologiska/psykiatriska problem vid 5 år 2 23,21% 21,43% 20% 16,96% Aktuell status: Psykologiska problem 60% (Ensamhet) Livstid: Allvarlig depression 34% Suicidförsök % 6,2 9,82% 12,50% 5,36% 4,46% Senaste året: Depression 40% Hopplöshet (Beck) 4 Suicidtankar 30% 0% Deceased Ej drogfri Drogfri periodiskt Missbruksbild vid femårsuppföljning (n=112 av % - korrigerat 2005) Mats Fridell Mats Fridell Hans Kleine 8

9 Diagram 3. Missbruksbild för kvinnor och män vid femårsuppföljning (112 av 125, korrigerat 2005) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kvinnor (n=33) Män (n=79) 6,1% 5,1% Avliden 24,2% 39,2% 19,0% 12,1% Missbruk eller Periodiskt drogfri drogfri mindre än eller drogfri en månad. senaste halvåret. Missbrukbild 6,3% 3,0% Drogfri senaste året. 54, 30,4% Drogfri senaste två åren eller längre. KVALITETSFAKTORER VIKTIGAST FÖR NARKOMANEN SJÄLV UNDER AVGIFTNINGEN Att verksamheten hålls drogfri!!! VIKTIGAST ÖVER ETT LÄNGRE TIDSPERSPEKTIV ATT DET FINNS NGN SOM HÄRDAT UT, STÖTTAT OCH FUNNITS KVAR OCH TROTS ALL KUNSKAP Svårt att som behandlare predicera vem eller vilken enskild som det kommer att gå bra eller dåligt för. Mats Fridell Mats Fridell Sammanfattning Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer Sammanfattning samsjuklighet Behandlingarna - samtidiga och samordnade Samverkansformer efter lokala förutsättningaravtal mellan huvudmännen ger stabilitet Metoder med evidens för endera tillstånd bör användas Sammanfattning Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer Behandlingarna - samtidiga och samordnade Samverkansformer efter lokala förutsättningaravtal mellan huvudmännen ger stabilitet Gör det ni är bäst på men gör det i samverkan med andra Metoder med evidens för endera tillstånd bör användas 53 Hans Kleine 9