Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa

Transkript

1 Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa - förändringsförslag av rehabiliteringsgarantin Gunnar Bohman Leg psykolog/leg psykoterapeut Med. Dr. Univ. lektor Stockholms universitet gbn@psychology.su.se Psykoterapi tillgänglighet och internationell anpassning Psykisk ohälsa Aktuell psykoterapiforskning Rehabiliteringsgarantin Internationell jämförelse och förslag på förändring 1

2 Psykisk ohälsa i Sverige: Omfattning 1/3 av samtliga patienter i primärvården har en psykisk ohälsa som kräver behandling Andelen sjukskrivna p.g.a. psykisk ohälsa forsätter att öka: är idag 35% för kvinnor, 25 % för män Ungdomar särskilt utsatta: 80% ökning av aktivitetsersättning, huvudsak kopplat till psykiatriska diagnoser, mellan % ökning av antidepressiv medicinering hos åringar mellan Köerna till psykiatrisk vård har tredubblats under de senaste åren (SBU, 2004; Socialstyrelsen, 2007; Psykologförbundet, 2010; SKL, 2011; Socialförsäkringsutredningen, 2011; Ungdomsstyrelsen, 2012) Psykisk ohälsa i Sverige: Kostnader Kostnaden för psykisk ohälsa i Sverige fördubblades mellan och beräknas idag till mellan 60 och 75 miljarder per år Under den period som rehabiliteringsgarantin verkat ( ) har den psykiska ohälsan i Sverige ökat, också i ett internationellt perspektiv, och utgör idag störst andel, 37 %, av de samlade sjukförsäkringskostnaderna Stora kostnader över tid för bestående psykisk ohälsa: -Kostnad/individ, 5 år: 3 miljoner (real 1,8 milj + prod.bortfall 1,2 milj) -Kostnad/individ, 30 år: 14 miljoner (real 8 milj.+ prod.bortfall 6 milj) Stora mänskliga kostnader i nedsatt välbefinnande, minskad livskvalité, risk för utslagning och överdödlighet + spridningseffekter (anhöriga, barn, arbetsplatser) Vetenskapsrådet, 2011; Statens folkhälsoinstitut, 2004; Socialförsäkringsrapport, 2011; Mental health and work:sweden, OECD-rapport,

3 Aktuell forskning visar: Att det inte längre är meningsfullt att fråga. Vilken terapimetod som är bäst. Etablerade terapimodeller (PDT, KBT) har i dag samtliga en väldokumenterad och kraftfull effekt. (Cuijpers, van Staten,Oppen & Andersson, 2008; Gerber et al, 2011; APA, 2012; Lambert, 2013; Driessen et al, 2013; Leichsenring et al, 2013 ). Samtidigt har terapier, lanserade utifrån föråldrade evidenskriterier, inte visat utlovad evidens i klinisk praxis. (Wampold, 2001; Westen & Morrison, 2001; Norcross & Lambert, 2006; Levy & Ablon, 2009). Flexibla behandlingar och ett brett behandlingsutbud har bättre träffsäkerhet än en standardiserad teknik. (Wampold, 2001; Westen & Morrison, 2001; Norcross & Lambert, 2006; Levy & Ablon, 2009). Resolution från APA (2012): Amerikanska Psykologförbundet (APA) har i en aktuell forskningsöversikt (aug. 2012) slagit fast att: - Psykoterapi har en kraftfull effekt som i många fall visat sig mer varaktig och gynnsam än effekten av psykofarmaka. - Att olika psykoterapimetoder har lika stor effekt - Att effekten av psykoterapi är mer beroende av egenskaper hos patienten och terapeuten än metod eller teknik. APA, Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness Approved August

4 Syfte: Rehabiliteringsgarantin: Att minska sjukskrivning vid depression och stress Medel: - Statligt bidrag till landsting/vårdbolag för användning av en psykoterapimetod, KBT: Kostnad: :-/behandling (10 ggr) : Summa: Fem (5) miljarder (utbildning implementering, behandling, forskning) Rehabiliteringsgarantin: Resultat: Ingen effekt på sjukskrivning: KBT, riktat mot sjukskrivna, har inte i någon grad påverkat patienternas sjukfrånvaro Ökad - ej minskad sjukskrivning: Huvuddelen (70 %) av patienterna som erhöll KBT inom ramen för rehabiliteringsgarantin var inte sjukskrivna. Av dessa blev 6-8% långtidssjukskriva efter KBT Ersättning, trots utebliven behandling: Närmare en fjärdedel (23 %) av patienterna beräknas ha avbrutit KBT direkt eller tidigt i behandlingen (460 miljoner i ersättning för behandling som inte blev av betaldes ändå ut till vårdgivaren/vårdbolagen). Karolinska institutet, 2011; SKL, 2011, IFAU och ISF

5 Rehabiliteringsgarantin: Konsekvenser: Patienter behandlas utan kompetens: KBT-behandling ersätts utan krav på erforderlig kompetens (leg. psykoterapeut) för bedömning och behandling Patientens rätt till valfrihet åsidosätts: Ersättning för enbart en metod bryter mot Hälso- och sjukvårdslagen: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. (SFS nr: 1982:763: 3 a). Ej förenligt med EU:s lagstiftning: Statligt företagsstöd till enbart en typ av behandling/företag torde inte vara förenligt med EU:s konkurrenslagstiftning. Rehabiliteringsgarantin: Felaktiga och föråldrade grundantaganden: Generell användning av en evidensbaserad behandling ger effektiv vård: Stämmer inte: Evidens (antalet studier) är inte detsamma som hög och varaktig effekt. Olika etablerade terapimetoder har idag ett starkt forskningsstöd, har samma effektstyrka - och där den samlade effekten är större då de tillåts komplettera varandra - än var för sig. En metod passar alla patienter: Stämmer inte. Aktuell forskning visar istället att psykisk problematik är komplex och specifik och att valet av behandlingsmetod måste anpassas till patienten (problematik, egenskaper, preferenser), inte tvärtom, för att behandlingen ska vara effektiv. Utbildning och klinisk kunskap är av underordnad betydelse: Stämmer inte. All forskning visar tvärt om, att terapeutens utbildning, skicklighet och engagemang är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet. Wampold, et al, 2002; Cuijpers, van Staten,Oppen & Andersson, 2008; Gerber et al, 2011; Henrich et al. 2012; Driessen et al, 2013; Lambert, 2013). 5

6 Exempel från andra länder: I andra länder, som t.ex. Tyskland, Norge, Finland, finns etablerade ersättningssystem för psykoterapi: Ersättningen är alltid kopplad till utbildning och kompetens hos terapeuten. Patienten väljer själv mellan olika utprövade och godkända terapier (PDT, KBT, etc). Ersättning utgår för både korta och längre terapier, med ett angivet maximalt antal behandlingstillfällen. En jämförelse av ersättningssystem för psykoterapi: Sverige och Finland Omfattar enbart KBT Ersätter enbart 10 sessioner Kräver ej utbildad terapeut Ingen matchning terapi/patient Ingen valmöjlighet hos patienten Modellen avviker från moderna forskningsresultat (saknar evidens) Hög ersättningsnivå. 1200:- /session Kostnad för 1000 behandlingar, samtliga med 10 sessioner: 1250 x 10 x 1000 = :- Omfattar både PDT och KBT Ersätter upp till 80 sessioner Kräver utbildad terapeut Matchning terapi/patient Fri valmöjlighet hos patienten Modellen anknyter till moderna forskningsresultat (evidensbaserad praktik) Låg ersättningsnivå :- /session Kostnad för 1000 behandlingar, med medeltal 20 sessioner: 450 x 20 x 1000 = :- 6

7 Fördelar med Finlands modell: Ger direkt en god tillgänglighet av välutbildade och erfarna leg. psykoterapeuter med självständig kompetens. Ger en rättssäker vård då ersättning och behandling är kopplad till en statlig legitimation. Ger ett omfattande och kompetent resurstillskott, där vården hittills visat sig vara otillräcklig. Ger tillgång till en bredare och mer patientanpassad behandlingsarsenal, också för mer komplex problematik. Respekterar patientens rätt till valfrihet på lika villkor. Är kostnadseffektivt och belastas inte av kostnader för utbildning, ackreditering, implementering etc. Är i överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagen samt EU:s konkurrenslagstiftning. Är i överensstämmelse med aktuell forskning inom området. Förslag på modernisering och internationell anpassning av Rehabiliteringsgarantin: Enbart psykoterapi, utförd av leg. psykoterapeut, bör ersättas inom ramen för Rehabiliteringsgarantin. Terapeutens kunskap och kompetens garanteras av HSV genom psykoterapeutexamen Patienten bör ges fri möjlighet att själv välja terapimetod och terapeut, enligt ovan Ersättning bör gälla både kortare och längre behandling, utifrån patientens behov och svårigheter 7

8 För vidare läsning och referenser: Om aktuell psykoterapiforskning: www. psykodynamiskt.nu Om utförligare beskrivning och referenser: Skrivelse från RPC till Socialdepartementet, oktober 2013 Om olika aktiviteter inom området: RiksföreningenPsykoterapiCentrum (RPC): Hemsida: 8