Dodo-fågelns dom: Alla vinner!

Transkript

1 Dodo-fågelns dom: Alla vinner! Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m. fl. 1975; Wampold, 2001) Slutsats: alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på generella faktorer: Klientens förväntningar, verbala förmåga och stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran

2 The great psychotherapy debate (Wampold, 2001) Av psykoterapieffekten beror (s. 209): max 8% på specifika komponenter i metoden minst 70% på generella faktorer 22% kan inte förklaras Rekommendationer (bl a): Behandlingstrohet är inte viktigt Avskaffa EBP då de specifika komponenterna är mindre viktiga Klienten ska välja den terapi som bäst motsvarar deras världsbild Klienten ska välja den bästa terapeuten snarare än en specifik terapi

3 Kritik mot the Dodo-bird verdict 1. Blandar äpplen och päron (skiljer inte mellan olika problem) Är insulin eller antibiotika bäst? 2. Reducerar ca 400 olika psykoterapier till få grupper (hypotes om terapihomogenitet) 3. Det finns många metaanalyser som identifierat specifika metoder som överlägsna (jfr. C1 + C2) 4. Det finns skadliga insatser (t ex Scared straight) 5. Hur förklara att webbaserad KBT är lika effektiv som KBT där klient och behandlare träffas 6. Även om specifika faktorer endast förklarar 10-15% av variansen så kan det vara avgörande.

4 2012 The great psychotherapy debate Inom psykoterapi har det funnits ett krig som ställt behandlingsmetod mot Den terapirelation. terapiska Är det relationen behandlingen förklarar som botar varför problemen klienten eller förbättras relationen? Viket är det korrekta förhållningssättet för forskning, undervisning och (eller inte förbättras) minst lika mycket som den specifika behandling? behandlingsmetoden Liksom de flesta dikotomier (Norcross är denna & Wampold, vilseledande 2011a) och improduktiv av flera skäl. Till att börja med är patientens bidrag till psykoterapiutfallet betydligt starkare än både den specifika behandlingsmetoden och Med terapirelationen tanke på det För det stora andra antal har årtionden faktorer av som psykoterapiforskning bidrar till behandlingsresultatet konsekvent visat att patienten, och terapeuten, den inneboende deras relation, komplexiteten i psykoterapi, behandlingsmetoden förväntar och det vi sammanhang oss inte stora, de ingår överväldigande i, allt tillsammans bidrar till en lyckad behandling (och misslyckad). effekter Men det av kanske en enskild den mest aspekt. skadliga Istället och försåtliga räknar konsekvensen vi med att hitta av ett denna antal falska användbara dikotomi har varit sidor. dess Och polariserande det är precis effekt på vad disciplinen. vi hittar i följande Konkurrerande artiklar läger - har små utvecklats till medelstora och många effekter kritiska artiklar av anpassad har psykoterapi publicerats från (Norcross vardera sidan & Wampold, i detta krig. 2011b) Tillhör du dem som förordar behandlingsmetoden, randomiserat kontrollerade studier och den medicinska modellen? Eller tillhör du dem som förordar relationen, verksamhetsforskning, processtudier och en relationskontextuell modell? Relationen mellan allians och resultat är blygsam, den Sådan polarisering inte bara hindra psykoterapeuter från att arbeta förklarar uppskattningsvis sju procent av variansen(fluckiger, tillsammans men också hindrar försöken att ge den mest effektiva Del psykologiska re, Wampold, behandlingen Symonds & till Horvath, våra patienter. 2012)

5 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % % lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

6 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % Att inte följa instruktionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

7 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

8 EVIDENS Bättre Det finns alltid forskning ger evidens om det större tillförsikt finns en fråga i evidens och finns det evidens beslutet

9 KAUSALITET Viktiga krav: 1. Interventionen föregår effekten 2. Samband intervention effekt 3. Manipulation kan förutse förändring 4. Teoretisk rimligt 5. Samstämmiga resultat

10 Utvärdering Experiment Experimentet medveten manipulation ger möjlighet att undersöka om interventionen kommer före effekten Jämförelsegrupp ger kontroll av vad som skulle skett utan intervention Kohort-studie Randomiserad Kontrollerad (jämförelsegrupp) Ickerandomiserad Tids-serie Före- och eftermätning Endast eftermätning Randomisering minskad risk att initiala skillnader hos individer orsakar skillnader Ej kontrollerad (ej jämförelsegrupp) Observationsstudie Fall-kontrollstudie Tvärsnittstudie

11 När är evidensen tillräcklig?

12 Intern validitet Hög trovärdighet att förändringar beror på insatsen och inget annat (jämförande studier, före- och eftermätning) Extern validitet Effektiva i vardagsarbetet (flera oberoende studier av olika undersökningsgrupper med samma resultat)

13 Scientific Methods Scale (Sherman m fl, 2002) Scientific Methods Scale (5) Randomisering mellan behandling och jämförelse (Sherman m fl, 2002) (4) Före- eftermätning med jämförelsegrupp och kontroll för andra förklaringar (3) Före- eftermätning med jämförelsegrupp (2) Före- eftermätning utan jämförelsegrupp (1) Sambandsstudie vid ett tillfälle

14 Andel av insatser som framstod som säkerställt effektiva (5) Randomisering (4) Jämförelsegrupp med stat. kontroll (3) Jämförelsegrupp utan stat. kontroll (2) Före - efter utan jämförelsegrupp (1) Sambandsstudie vid ett tillfälle 37% 61% 66% 74% 80%

15 GRADE The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Studiedesign Evidensstyrka Sänk om... Höj om... Randomiserat kontrollerad studie Observationsstudie (klienterna har inte randomiserats till olika behandlingsalterantiv) Hög Måttlig Låg Mycket låg Risk för bristande tillförlitlighet -1 Allvarliga -2 Mycket allvarliga Motsägelsefulla resultat -1 Allvarliga -2 Mycket allvarliga Indirekta resultat -1 Allvarliga -2 Mycket allvarliga Bristande precision -1 Allvarliga -2 Mycket allvarliga Starka effekter +1 Starka +2 Mycket starka Dosresponsrelation +1 Tydlig linjäritet Tänkbara felkällor kontrollerade +1 om de minskar den visade effekten eller indikerar en effekt när ingen finns har Publikationsbias -1 Troligen -2 Mycket troligt

16 Faktorer som stärker en rekommendation Faktorer som stärker en rekommendation Kvaliteten på evidens Balans mellan önskade och oönskade effekter Kommentar Hög kvalitet på evidens > en stark rekommendation Ju större skillnad mellan önskade och oönskade konsekvenser > en stark rekommendation Värderingar Ju större skillnad i olika värderingar > en stark rekommendation mindre sannolikt Kostnader Ju högre kostnad för en insats > en stark rekommendation mindre sannolikt

17 Hur hittar man bland allt brus?

18 Googlar man evidens och Svenska träffar Engelska träffar Medicin Omvårdnad Socialt arbete Psykoterapi Odontologi Brottsprevention Undervisning Gerontologi november 2012