Evidensbaserad praktik. Knut Sundell

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Evidensbaserad praktik. Knut Sundell"

Maj Jonsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Evidensbaserad praktik Knut Sundell

2 Experters utlåtanden, samlade bedömningar, brillianta insikter och skarpsinniga antaganden är ofta vilseledande. J. C. Stanley (1957)

3 Ineffektiva eller skadliga metoder 1. Attachment-terapi (holding och rebirthing) 2. Nedläggning / kontrolltagning / Dörrning 3. D.A.R.E / Våga 4. Scared straight 5. Boot camps 6. Psykodynamisk behandling av autism 7. Gruppinriktade insatser för unga kriminella 8. Critical incident stress debriefing 9. Helordsmetoden vid läsinlärning 10. Sorgeterapi för normalfungerande personer 11. Hormonpreparatet DES för att motverka missfall Det Vilka är av inte dagens alltid bättre insatser att 12. Spädbarn ska sova på magen göra kommer någonting att betraktas än att som inte 13. Östrogenbehandling mot hjärtkärlsjukdomar skadliga göra om något år 14. Återskapande av minnen med hjälp av hypnos etc 15. Anatomiskt korrekta dockor för diagnos av sexuella övergrepp mot små barn

4 Totalt Evidensbaserad praktik titlar används som ett samlande begrepp och

Evidensbaserad praktik är inte evidensbaserade metoder ger inte entydiga besked innebär inte nödvändigtvis besparingar inskränker inte klinisk kompetens är en strategi för transparent beslutsfattande

5 Evidensbaserad praktik är inte evidensbaserade metoder ger inte entydiga besked innebär inte nödvändigtvis besparingar inskränker inte klinisk kompetens är en strategi för transparent beslutsfattande och inlärning i en tillvaro där vi aldrig kommer att ha tillräcklig kunskap om vad som fungerar för en speciell klient Evidensbaserad praktik är ett verb (beslutsprocessen) inte ett substantiv (tillstånd).

Viktiga principer (Nordenström, 2009) 1 God vård och omsorg baseras på objektiva data Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Nya forskningsrön förändrar vården (50% inaktuellt om 10 år)

6 Viktiga principer (Nordenström, 2009) 1 God vård och omsorg baseras på objektiva data Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Nya forskningsrön förändrar vården (50% inaktuellt om 10 år) Ett livslångt lärande är nödvändigt 2 Det finns en evidenshierarki Viss evidens är starkare än annan Evidens högt upp i hierarkin ska prioriteras Man måste veta vilken evidensnivå beslut grundas på 3 Enbart vetenskaplig evidens räcker inte Vetenskapliga data räcker inte för att fatta kliniska beslut Vetenskapliga data måste integreras med professionell expertis, klienters önskemål och kontextuella faktorer

7 EVIDENSBASERAD PRAKTIK (Sackett et al, 2000) Profesionellas expertis Bästa forskningsevidens Klienters förväntningar

8 EVIDENSBASERAD PRAKTIK (Haynes et al, 2002) Personens situation samt kontextuella faktorer Evidens fattar inte beslut det gör människor Professionell expertis Den berörda personens önskemål Bästa vetenskapliga evidens

vetenskapliga kunskapens kvalitet Integrera klientens

9 Professionell expertis Formulera en fråga som kan besvaras Söka bäst tillgängliga evidens Värdera den vetenskapliga kunskapens kvalitet Integrera klientens förutsättningar och önskemål i beslutsfattandet Utvärdera

Problem med EBP-begreppet The EBP EBP är föremål concept för is omtolkning subject considerable när som vill misinterpretations, behålla status quo as försöker those invested omvandla in denna the

10 Problem med EBP-begreppet The EBP EBP är föremål concept för is omtolkning subject considerable när som vill misinterpretations, behålla status quo as försöker those invested omvandla in denna the status nya och quo växande attempt rörelse to distort till this existerande new and praktik growing (Thyer, movement 2004) into existing practice (Thyer, 2004) EBP EBP is håller in danger på att of bli becoming en slogan a för catchphrase allt man kan for göra anything med that klienter is done som på with något clients sätt that kan can kopplas somehow till en be forskning, linked to oberoende an empirical av study, studiens regardless vetenskapliga of the kvalitet, study s quality, motsägande competing vetenskaplig evidence, resultat or consideration eller klientens of behov client s (Shlonsky needs (Shlonsky & Gibbs, 2004) & Gibbs, 2004) Some may know they are distorting the process but may do so anyway Några so förvanskar as to promote EBP medvetet a treatment för att in which kunna they kalla have en metod vested interests evidensbaserad an evidence-based som har personliga intervention intressen (Shlonsky i (status & eller Gibbs, 2004) ekonomiska) (Shlonsky & Gibbs, 2004)

Skillnader beror på generella faktorer: Klientens förväntningar,

11 Dodo-fågelns dom: Alla vinner! Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m. fl. 1975; Wampold, 2001) Slutsats: alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på generella faktorer: Klientens förväntningar, verbala förmåga och stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran

12 The great psychotherapy debate (Wampold, 2001) Av psykoterapieffekten beror (s. 209): max 8% på specifika komponenter i metoden minst 70% på generella faktorer 22% kan inte förklaras Rekommendationer (bl a): Behandlingstrohet är inte viktigt Avskaffa EBP då de specifika komponenterna är mindre viktiga Klienten ska välja den terapi som bäst motsvarar deras världsbild Klienten ska välja den bästa terapeuten snarare än en specifik terapi

13 2012 The great psychotherapy debate Inom psykoterapi har det funnits ett krig som ställt behandlingsmetod mot Den terapirelation. terapiska Är det relationen behandlingen förklarar som botar varför problemen klienten eller förbättras relationen? Viket är det korrekta förhållningssättet för forskning, undervisning och (eller inte förbättras) minst lika mycket som den specifika behandling? behandlingsmetoden Liksom de flesta dikotomier (Norcross är denna & Wampold, vilseledande 2011a) och improduktiv av flera skäl. Till att börja med är patientens bidrag till psykoterapiutfallet betydligt starkare än både den specifika behandlingsmetoden och Med terapirelationen tanke på det För det stora andra antal har årtionden faktorer av som psykoterapiforskning bidrar till behandlingsresultatet konsekvent visat att patienten, och terapeuten, den inneboende deras relation, komplexiteten i psykoterapi, behandlingsmetoden förväntar och det vi sammanhang oss inte stora, de ingår överväldigande i, allt tillsammans bidrar till en lyckad behandling (och misslyckad). effekter Men det av kanske en enskild den mest aspekt. skadliga Istället och försåtliga räknar konsekvensen vi med att hitta av ett denna antal falska användbara dikotomi har varit sidor. dess Och polariserande det är precis effekt på vad disciplinen. vi hittar i följande Konkurrerande artiklar läger - har små utvecklats till medelstora och många effekter kritiska artiklar av anpassad har psykoterapi publicerats från (Norcross vardera sidan & Wampold, i detta krig. 2011b) Tillhör du dem som förordar behandlingsmetoden, randomiserat kontrollerade studier och den medicinska modellen? Eller tillhör du dem som förordar relationen, verksamhetsforskning, processtudier och en relationskontextuell modell? Relationen mellan allians och resultat är blygsam, den Sådan polarisering inte bara hindra psykoterapeuter från att arbeta förklarar uppskattningsvis sju procent av variansen(fluckiger, tillsammans men också hindrar försöken att ge den mest effektiva Del psykologiska re, Wampold, behandlingen Symonds & till Horvath, våra patienter. 2012)

14 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % % lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

15 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % Att inte följa instruktionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

16 70 Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) % M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta

Utvärdering Experiment Experimentet medveten manipulation ger möjlighet att undersöka om interventionen kommer före effekten Jämförelsegrupp ger kontroll av vad som skulle skett utan intervention

17 Utvärdering Experiment Experimentet medveten manipulation ger möjlighet att undersöka om interventionen kommer före effekten Jämförelsegrupp ger kontroll av vad som skulle skett utan intervention Kohort-studie Randomiserad Kontrollerad (jämförelsegrupp) Ickerandomiserad Tids-serie Före- och eftermätning Endast eftermätning Randomisering minskad risk att initiala skillnader hos individer orsakar skillnader Ej kontrollerad (ej jämförelsegrupp) Observationsstudie Fall-kontrollstudie Tvärsnittstudie

Faktorer som stärker en rekommendation Faktorer som stärker en rekommendation Kvaliteten på evidens Balans mellan önskade och oönskade effekter Kommentar Hög kvalitet på evidens > en stark

18 Faktorer som stärker en rekommendation Faktorer som stärker en rekommendation Kvaliteten på evidens Balans mellan önskade och oönskade effekter Kommentar Hög kvalitet på evidens > en stark rekommendation Ju större skillnad mellan önskade och oönskade konsekvenser > en stark rekommendation Värderingar Ju större skillnad i olika värderingar > en stark rekommendation mindre sannolikt Kostnader Ju högre kostnad för en insats > en stark rekommendation mindre sannolikt

19 (Shepherd, 2006)

20 Internationella RCT om socialt arbete (Socialstyrelsen, 2011) Missbruk Barnavård Familjefrågor Äldreomsorg Funktionshinder Ekonomiskt bistånd

21 Svenska kontrollerade studier om socialt arbete Substance abuse Child welfare Other Elderly care Mental Health care Financial assistance

Relevanta dokument

Dodo-fågelns dom: Alla vinner!

Dodo-fågelns dom: Alla vinner! Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m. fl. 1975; Wampold, 2001) Slutsats: alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på generella faktorer: Klientens förväntningar,