Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ångest Professor Lars von Knorring. Mellansvenskt läkemedelsforum, 3 februari 2010

Transkript

1 Preliminär version 4 mars 2009 Regionala seminarier Remissförfarande t.o.m. 8 juni 2009 Definitiv version presenteras 16 mars Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom!"#$"#%&"#'()*+,"$-&))+!"#$%&##&'(#)* (+,%-".&*./01#%&%)*+ #'2#30%$"&"+ 5+6%$14)* 2"4#7+.* /,+$01$#+)* 234(".*!06&'%*+$-7+ '4")%8&'2&+ 9&%&')30,1#(%+ 5'2&"10(+.0"%14(('#'(+0/++ '514(&%+ Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom!06&'%*+$-7+ '4")%8&'2&+!"#$"#%&"#'()*+,"$-&))+!"#$%&##&'(#)* (+,%-".&* 9&%&')30,1#(%+ 5'2&"10(+./01#%&%)*+ #'2#30%$"&"+ 5+6%$14)* 2"4#7+.* /,+$01$#+)* 234(".*.0"%14(('#'(+0/++ '514(&%+ 1

2 Ordförande Marie Åsberg Ordförande Lars v Knorring Farmaka med dokumenterad effekt vid olika ångestsyndrom (Evidensgrad 1-3) Ångestsyndrom! Buspiron! Hydroxyzin! Bensodiazepiner! Paniksyndrom! Specifika fobier! SSRI! Övriga antidepressiva! 1! 1! 1! Social fobi! 1! 1! 3! OCD! 1! 1! PTSD! 1! GAD! 1! 1! 3! 2! 1! Sammanfattning: Psykoterapi vid ångestsyndrom KBT Avslappning EMDR Psykodynamisk psykoterapi Paniksyndrom 1 3 Specifik fobi 1 Social fobi 1 Tvångssyndrom 1 PTSD 1 2 GAD 2 KBT = Kognitiv beteendeterapi EMDR = Eye Movement Desensitization and Reprocessing SBU-rapport 171,

3 Behandling av depression SBU, 2004, 166/1+2+3 Lindriga-måttliga depressioner! SSRI! TCA! ECT! TMS! VNS! 1! 1! Svåra depressioner! 1! 1! 2! Dystymi! 1! 1! Underhållsbehandling! 1! 1! Behandling av depression SBU, 2004, 166/1+2+3 Lindriga-måttliga depressioner! Svåra depressioner! Dystymi! Beteendeterapi! Underhållsbehandling! KBT! KT! IPT! PDT! 1! 1! 1! 1! 2! 1! KBT=Kognitiv beteendeterapi, KT=Kognitiv terapi, IPT=Interpersonell terapi, PDT=Psykodynamisk terapi Ordf. Raben Rosenberg Ordf. Poul Videbech 3

4 Det vetenskapliga underlaget Komplettering och uppdatering SBU Ljusterapi, Datorbaserad KBT Transkraniell magnetstimulering (TMS) Cochrane Systematic Review Screening and case finding instruments for depression Socialstyrelsen Omhändertagande av vårdsökande, Mixed Anxiety and Depression (MAD), Diagnostik, Bedömning av svårighetsgrad, Utvärdering, Elektrokonvulsiv behandling (ECT), Omvårdnad inklusive aktivitetsinriktade åtgärder Det vetenskapliga underlaget Socialstyrelsen: Komplettering och uppdatering Psykologisk behandling Psykodynamisk terapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) Textbaserade behandlingsmetoder Interpersonell terapi Psykosocial rådgivning/counselling Det vetenskapliga underlaget Komplettering och uppdatering Läkemedelsbehandling vid Egentlig depression respektive ångestsyndrom hos barn och ungdomar Egentlig depression hos vuxna och äldre inklusive genomgång av effektstudier avseende nya preparat Egentlig depression under graviditet/ efter förlossning Ångesttillstånd hos äldre Bipolär sjukdom hos barn, ungdomar, vuxna och äldre Samordning med TLV:s genomgång av läkemedel mot depression 4

5 Det vetenskapliga underlaget Presenteras enligt en Stepped care modell Behandling och omvårdnad vid svåra och/eller komplicerade sjukdomstillstånd. Behandling och omvårdnad vid måttliga sjukdomstillstånd Behandling vid lindriga sjukdomstillstånd. Bemötande och omhändertagande av vårdsökande Sjukdomsförebyggande åtgärder Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom!06&'%*+$-7+ '4")%8&'2&+!"#$"#%&"#'()*+,"$-&))+!"#$%&##&'(#)* (+,%-".&* 9&%&')30,1#(%+ 5'2&"10(+./01#%&%)*+ #'2#30%$"&"+ 5+6%$14)* 2"4#7+.* /,+$01$#+)* 234(".*.0"%14(('#'(+0/++ '514(&%+ Var ställs diagnosen? 5

6 Många får medicin, få diagnos Praxis vid vård av patienter med, Socialstyrelsen, Lång tid till första återbesök Terapeutisk betydelse av uppföljningsbesök. En metaanalys av studier av antidepressivas effektivitet. 6-veckors studier (HAM-D) Posternak and Zimmerman, 2007 Placebobehandlade 1 extra åb ger 34% bättre effekt 2 extra åb ger 70% bättre effekt jfr med 4 åb på 6 veckor SSRI behandlade 1 extra åb ger 18% bättre effekt 2 extra åb ger 36% bättre effekt jfr med 4 åb på 6 veckor. 6

7 Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa Studier av praxis i primärvården Socialstyrelsen, 2006 Återbesök Uppföljning Ja - 51% Inom 2 veckor 16% läkarbesök Ja - tel 12% Inom 1 månad 26% kontakt Nej 37% Inom 6 månader 12% Får själv ta kontakt v.b. 20% Prioriteringsprocess Beslutsstödsdokument Kvalitetsindikatorer Populärversion Skolhälsovården Patient- och närstående Vetenskapligt underlag Kartläggning av nuläget Patient- och närståendeperspektivet i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Sammanfattning av behov som rör processkvalitet, Att få ett professionellt bemötande både medicinskt och mänskligt. Att få en effektiv, samordnad och allsidig utredning. Att få kunskap och beslutsstöd vid val av olika typer av behandling samt kunskap om vad som kan hända om man avstår från behandling. Att i eftervården få en aktiv och systematisk uppföljning utifrån individens behov och tillstånd. 7

8 Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom!"#$"#%&"#'()*+,"$-&))+!"#$%&##&'(#)* (+,%-".&*./01#%&%)*+ #'2#30%$"&"+ 5+6%$14)* 2"4#7+.* /,+$01$#+)* 234(".*!06&'%*+$-7+ '4")%8&'2&+ 9&%&')30,1#(%+ 5'2&"10(+.0"%14(('#'(+0/++ '514(&%+ Människovärdesprincipen! Behovs och solidaritetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad! Patientnytta! (effekt av åtgärd)! Kostnadseffektivitetsprincipen! Åtgärdens kostnadseffektivitet! E! *Aktuellt hälsotillstånd!! Lidande!! Funktionsnedsättning!! Livskvalitet! *Risk för!! Förtida död!! Invaliditet/fortsatt lidande!! Försämrad livskvalitet! *Effekt på aktuellt hälsotillstånd!! Lidande!! Funktionsnedsättning!! Livskvalitet! *Effekt på risk!!förtida död!! Invaliditet/fortsatt lidande!!försämrad livskvalitet! *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden! *Direkta kostnader!! Åtgärder i hälso- och sjukvård!! Andra kostnader t.ex. resor! *Indirekta kostnader! i förhållande till! patientnyttan! V! I! D! E! N! S! Prevention - Diagnostik - Behandling - Rehabilitering! Rekommendationer screening! Hälso- och sjukvården bör inte! Genomföra screening för depression och ångestsyndrom av grupper utan känd risk för psykisk sjukdom inom primärvård! Hälso- och sjukvården bör! Genomföra screening för egentlig depression hos nyblivna mammor sex till åtta veckor efter förlossning 8

9 Positivt prediktivt värde Exempel Sensitivitet 84% Specificitet 72% Prevalens 5% Av hundra konsekutiva individer 5 har en depression och man hittar 4 av dessa 95 har inte depression men 27 faller ut som falskt positiva Rekommendationer effektivt omhändertagande! Hälso- och sjukvården bör! Genomföra en första bedömning med hög tillgänglighet! Tillhandahålla god kontinuitet under hela sjukdomsförloppet! Erbjuda sammansatta vårdåtgärder anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård Rekommendationer diagnostik och bedömning! Hälso- och sjukvården bör! Genomföra diagnostik genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården! Genomföra en välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården! Genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns en misstanke om risk för självmord 9

10 Rekommendationer ångestsyndrom hos vuxna+! Vid symtom på ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda! Snar förnyad kontakt (aktiv expektans)! Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda! Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet! Råd om egenvård i form av självhjälpslitteratur eller textbaserad behandling med behandlarstöd Rekommendationer ångestsyndrom hos vuxna+! Vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi bör hälso- och sjukvården erbjuda! Psykologisk behandling med KBT! Läkemedelsbehandling med antidepressiva! Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi bör hälsooch sjukvården också erbjuda! Tillämpad avslappning! Avspänning som tillägg till rutinbehandling Legitimerade " psykoterapeuter+ Av Socialstyrelsen legitimerade psykoterapeuter N= Totalt antal KBT terapeuter N=585 (ca. 10%) 10

11 Ångest Psykoterapi Evidensuttalande Dokumentation för effekten av KBT omfattar primärt KBT utövat av professionella terapeuter med utbildning i metoden. Den psykologiska behandlingen bör i allmänhet ges av professionellt utbildade behandlare med utbildning i KBT inriktad på ångestbehandling. Rekommendationer - depression hos vuxna! Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda! Snar förnyad kontakt (aktiv expektans)! Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet Rekommendationer - depression hos vuxna+! Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda! Psykologisk behandling med internetbaserad eller individuell KBT! Interpersonell psykoterapi! Hälso- och sjukvården kan erbjuda! Psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi! Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda! Läkemedelsbehandling med antidepressiva)! Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda! Läkemedelsbehandling med antidepressiva 11

12 Rekommendationer - depression hos vuxna+! Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda! Psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi! Läkemedelsbehandling med antidepressiva! Psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi! Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda! Kombinationsbehandling med antidepressivt läkemedel och psykologisk behandling! Vid medelsvår egentlig depression med melankoliska drag bör hälso- och sjukvården erbjuda! Läkemedelsbehandling med antidepressiva Vårdens utmaningar! Genomföra en första bedömning med hög tillgänglighet! Tillhandahålla god kontinuitet under hela sjukdomsförloppet! Genomföra diagnostik genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården! Genomföra en välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården! Psykologisk behandling med KBT 12