Kognitiv beteendeterapi

Transkript

1 Kognitiv beteendeterapi Linda Jüris leg psykolog, spec klin med leg psykoterapeut, med dr Agenda Om psykoterapi i allmänhet Om KBT i synnerhet Om beteendeanalys och kognitiv analys Om beteendeterapi och kognitiv psykoterapi PSYKOTERAPI = behandling av psykologiska problem Legitimationsgrundande inriktningar i Sverige psykoanalytisk/psykodynamisk individualpsykoterapi gruppsykoterapi barn-föräldraterapi familjeterapi existentiell terapi kognitiv psykoterapi beteendeterapi kognitiv beteendeterapi Psykodynamisk psykoterapi (PDT) symtom är meningsfulla uttryck för en inre eller yttre konflikt eller svårighet som behöver bearbetas så att den kan få en mer konstruktiv lösning en del av människans själsliv är omedvetet, handlingar och reaktionsmönster kan påverkas av omedvetna motiv och önskningar problematiska livsmönster som individen bär med sig synliggörs i relationen till psykoterapeuten känslomässigt grundad förståelse, insikt, ger förändring Legitimationsgrundande inriktningar i Sverige psykoanalytisk/psykodynamisk individualpsykoterapi gruppsykoterapi barn-föräldraterapi familjeterapi existentiell terapi kognitiv psykoterapi beteendeterapi kognitiv beteendeterapi 1

2 Teoretisk inriktning bland amerikanska psykoterapeuter Teoretisk inriktning bland leg psykoterapeuter i Sverige Other (Humanistic, Existential, Interpersonal, Systems, Family, etc) Cognitive- Behavioral Övriga (96,6%) KBT-inriktning (3,4%) Psychoanalytic- Psychodynamic Eclective- Integrative Bechtoldt et al., 2001 Socialstyrelsen och Beteendeterapeutiska Föreningen, 2008 Psykologutbildning i Sverige Göteborgs universitet Linköpings universitet Lunds universitet Umeå universitet Stockholms universitet Uppsala universitet Örebro universitet Karolinska Institutet Mittuniversitetet Psykoterapeutprogrammet påbyggnadsutbildning för i första hand personer med avlagd läkar-, psykolog-, eller socionomexamen halvfart under sex terminer, den studerande är parallellt med studierna yrkesverksam på halvtid. leder fram till psykoterapeutexamen som berättigar till legitimation som psykoterapeut, en legitimation som utfärdas av Socialstyrelsen KBT i Sverige Ca 200 KBT-psykoterapeuter i Sverige! De flesta finns i Uppsala/Stockholm Ofta är privat behandling enda alternativet KBT-föreningar i Sverige Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (SFKBT) Båda ger medlemskap i internationella organisationer Många mer specifika föreningar 2

3 KBT:s utveckling I Första vågen Behaviorism Tidigt 1900-tal Ivan Pavlov visar att rädsloreaktioner kan betingas 1950/1960-talet Joseph Wolpe utvecklar Systematisk Desensibilisering B.F. Skinner visar hur förstärkningsmekanismer styr beteenden operanta principer börjar tillämpas i stor skala i USA KBT:s utveckling II Andra vågen kognitiv behaviorism 1970-talet Ökat intresse för kognitioner 1980/1990-talet Forskningen visar på starkt empiriskt stöd för KBT vid fler och fler syndrom. Antalet utövare ökar kraftigt. Tredje vågens beteendeterapier 2010-talet ACT, DBT, C-BASP, m.fl. Andra viktiga namn Mary Cover Jones the mother of behavior therapy Burrhus Frederic Skinner Watson & Rayner Aaron Beck Albert Ellis David Clark Vad kännetecknar KBT? Samarbete kännetecknar terapeutiska relationen Strukturerat sessionsformat Hemuppgifter Korttidsterapi Flexibelt användande av tiden Aktiv terapeut Sokratisk dialog Fokusering mer på nuet och framtiden än det förflutna Evidensbaserat! Sessionsstruktur Uppföljning Hur veckan har varit Synpunkter på föregående session Hemuppgifter Upprätta agenda Fokus på ett par aktuella teman Gemensamt arbeta fram nya hemuppgifter Summering av sessionen Vad kännetecknar KBT? Samarbete kännetecknar terapeutiska relationen Strukturerat sessionsformat Hemuppgifter Korttidsterapi Flexibelt användande av tiden Aktiv terapeut Sokratisk dialog Fokusering mer på nuet och framtiden än det förflutna Evidensbaserat! 3

4 KBT i olika format och för olika grupper EVIDENSBASERAT!!! KBT i olika format Individualterapi Gruppterapi Parterapi Familjeterapi Självhjälpsterapi KBT för olika grupper Barn och ungdomar Vuxna Äldre Evidens betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Att arbeta med EBM innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål. (SBU). KBT via internet Evidens för KBT vid. Aggressivitet Beroendeproblematik Depression & bipolär störning Dåligt självförtroende/låg självkänsla Fobier och generaliserad ångest Hypokondri (hälsoångest) Huvudvärk Kriminalitet/uppförandestörningar Kronisk smärta och medicinska problem Kroniskt trötthetssyndrom Neuropsykiatriska störningar (ADHD, Tourettes syndrom, etc.) Paniksyndrom Posttraumatiskt stressyndrom Psykotiska störningar/schizofreni Personlighetsstörningar Separationsångest, skolsvårigheter, mobbning, etc. Psykosomatiska och stressrelaterade problem Relations- och sexuella problem Sömnstörningar Tvångssyndrom Utvecklingsstörningar Autism Ätstörningar Kliniska behandlingsriktlinjer Listor över Empirically Validated Treatments I USA och många andra västländer finansierar försäkringsbolag/allmänna medel enbart terapimetoder som finns på dessa listor Socialstyrelsen - De nationella riktlinjerna är stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom vård och omsorg Socialstyrelsen om egentlig depression och ångestsyndrom 2016 Socialstyrelsen rekommenderar psykologisk behandling, framför allt i form av kognitiv beteendeterapi (KBT), vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av egentlig depression och ångestsyndrom. Huvudskälet är att KBT har god effekt vid dessa tillstånd. Även interpersonell terapi (IPT) rekommenderas vid lindrig till medelsvår depression. Det råder i dag brist på personal med kompetens inom detta område. Det innebär att tillgången till psykologisk behandling inte motsvarar behovet i tillräcklig utsträckning. Det gäller särskilt inom primärvården, där det krävs både mer kompetens och ökade resurser för att kunna följa riktlinjernas rekommendationer. Rekommendationerna om psykologisk behandling kommer alltså att innebära ökade kostnader för hälso- och sjukvården på kort sikt. På längre sikt förväntas dock kostnaderna plana ut på en fortsatt högre nivå. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Evidensstyrka 1 - starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 - måttligt starkt vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av en studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde. Evidensstyrka 3 - begränsat vetenskapligt underlag. Slutsatsen stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde. Otillräckligt vetenskapligt underlag - Inga slutsatser kan dras eftersom identifierade studier saknar tillräckligt bevisvärde. Motsägande vetenskapligt underlag - Inga slutsatser kan dras när det finns studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat är motstridiga. 4

5 SBU Slutsatser Ångeststörningar För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt (Evidensstyrka 1). Med undantag för specifika fobier är effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling måttliga. Symtomen lindras men det är sällan som full symtomfrihet uppnås. Samhällskostnaderna, främst i form av nedsatt produktivitet, ökad sjuklighet och dödlighet och ökad konsumtion av somatisk vård är höga. Kostnadseffektiviteten för olika behandlingsalternativ är inte klarlagd. Det vetenskapliga underlaget för att jämföra såväl effekter som kostnadseffektivitet mellan olika behandlingsmetoder är otillräckligt. Studier av psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt. Några bensodiazepiner har dokumenterad effekt vid vissa ångestsyndrom. Samtidigt är det väl belagt att preparaten ger betydande problem i form av biverkningar, beroende eller att symtomen förvärras igen efter en tids behandling. Paniksyndrom, med eller utan agorafobi De antidepressiva läkemedlen sertralin, paroxetin, imipramin och klomipramin minskar antalet panikattacker (Evidensstyrka 1), liksom sannolikt även citalopram och moklobemid (Evidensstyrka 3). Agorafobi påverkas i ringa utsträckning av antidepressiva läkemedel (Evidensstyrka 2). Exponering för de situationer som framkallar panik, lindrar symtomen på agorafobi vid paniksyndrom (Evidensstyrka 2). Kognitiv beteendeterapi (KBT), som inkluderar exponering, lindrar symtomen vid paniksyndrom utan agorafobi eller med lindrig till måttlig agorafobi (Evidensstyrka 1). Effekten på paniksyndrom med svår agorafobi är inte säkerställd. Exponering givet som enda terapi lindrar symtomen på agorafobi (Evidensstyrka 2). Effekten av psykoterapi är mer bestående än effekten av psykofarmaka (Evidensstyrka 2). Antidepressiva läkemedel kombinerade med kognitiv beteendeterapi eller exponering har visat förstärkt effekt jämfört med behandlingarna givna var för sig (Evidensstyrka 2). Specifik fobi Exponering, modellinlärning och deltagande modellinlärning, där patienterna lär sig hantera det som utlöser fruktan, har en god och bestående effekt vid specifik fobi (Evidensstyrka 1). Det saknas stöd för att läkemedelsbehandling är till nytta för patienter med specifik fobi. Social Fobi Läkemedlen fluvoxamin, sertralin, paroxetin, venlafaxin och escitalopram lindrar symtomen vid social fobi (Evidensstyrka 1). Kognitiv beteendeterapi, speciellt i grupp, lindrar symtomen vid social fobi (Evidensstyrka 1). Kombinationer av antidepressiva läkemedel och psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin för sig (Evidensstyrka 2). Tvångssyndrom Läkemedlen klomipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin och fluvoxamin lindrar symtomen på såväl tvångshandlingar som tvångstankar (Evidensstyrka 1) liksom citalopram (Evidensstyrka 2). Effekten kvarstår så länge som behandlingen pågår men de flesta återfaller när behandlingen avbryts (Evidensstyrka 2). Beteendeterapi (exponering plus responsprevention) förbättrar symtomen hos cirka hälften av patienterna med tvångshandlingar (Evidensstyrka 1). Effekten kvarstår vid uppföljningstider upp till två år (Evidensstyrka 2). Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Läkemedlen fluoxetin, sertralin och paroxetin lindrar symtomen vid posttraumatiskt stressyndrom (Evidensstyrka 1). För sertralin har effekten kvarstått vid uppföljning efter upp till ett års behandling (Evidensstyrka 1). Olika former av upprepad exponering för sådant som påminner om den traumatiska händelsen lindrar symtomen vid PTSD (Evidensstyrka 1) liksom kognitiv beteendeterapi (Evidensstyrka 2). EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), som omfattar en kombination av ögonrörelser och beteendeterapi, har effekt vid PTSD (Evidensstyrka 2) men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse (Evidensstyrka 1). 5

6 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Behandling med läkemedlen paroxetin och venlafaxin lindrar symtomen vid generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 1) liksom sertralin och escitalopram (Evidensstyrka 2). Kognitiv beteendeterapi har effekt vid generaliserat ångestsyndrom (Evidensstyrka 2). Behandling av barn och unga - ångest Vid separationsångest, överdriven ängslan, generaliserad ångest och social fobi lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (Evidensstyrka 1). Effekten kvarstår vid uppföljningar upp till två år (Evidensstyrka 2). Fluoxetin, paroxetin, sertralin och fluvoxamin har visat symtomlindrande effekt men inget av preparaten är godkänt på dessa indikationer för unga patienter. För patienter med specifik fobi är exponering för det fruktade föremålet eller situationen av nytta (Evidensstyrka 1). Vid tvångssyndrom lindrar behandling med läkemedlen klomipramin, sertralin och fluoxetin symtomen (Evidensstyrka 1) liksom paroxetin och fluvoxamin (Evidensstyrka 2). Av dessa är sertralin, fluvoxamin och klomipramin godkända för behandling av unga patienter. Vid tvångssyndrom har beteendeterapi, med eller utan kognitiva inslag, likvärdig effekt på symtomen som antidepressiva läkemedel (Evidensstyrka 1). Kombinationsbehandling ger en viss ytterligare effekt (Evidensstyrka 1). Vid posttraumatiskt stressyndrom lindrar kognitiv beteendeterapi symtomen (Evidensstyrka 2). SBU - depression Vid akutbehandling av lindriga/måttliga depressioner hos vuxna är flera slags psykoterapier lika effektiva som tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) (Evidensstyrka 1), samt sannolikt lika effektiva som selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) (Evidensstyrka 2). Vid svåra depressioner, som t ex melankoli och vid psykotiska depressioner är läkemedel och elektrokonvulsiv behandling(ect) de bäst dokumenterade behandlingarna (Evidensstyrka 2). Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi har ett måttligt vetenskapligt stöd för behandling av depression hos barn och ungdomar (Evidensstyrka 2), men långtidseffekter är otillräckligt dokumenterade. De psykoterapiformer som har mest omfattande stöd i kliniska studier är beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa båda. SBU om datorbaserad KBT Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att datorbaserad KBT, på kort sikt, har gynnsam effekt på symtom vid behandling av paniksyndrom, social fobi respektive depression (Evidensstyrka 3)*. Det vetenskapliga underlaget för att värdera effekten vid behandling av tvångssyndrom respektive blandad ångest/depression är otillräckligt*. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma metodens kostnadseffektivitet är otillräckligt*. Håll er uppdaterade!!! Vad är kognitiv beteendeterapi? SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) Läkemedelsverket Svenska Psykiatriska Föreningen Treatment Guidelines utgivna av NIMH (National Institute of Mental Health) Beteendeterapi Kognitiv terapi World Psychiatric Association American Psychological Association Kognitiv beteendeterapi (KBT) 6

7 Inlärningsteori ABC (operant beteendeteori) Klassisk (Pavloviansk) betingning Visst stimulus utlöser allt mera konsekvent visst givet beteende genom att den flera gånger åtföljs av stimulus som sedan tidigare utlöser beteendet ifråga. Operant betingning (inlärning) Visst nytt beteende kommer till stånd och stabiliseras genom att det förstärks av belönande stimuli. Positiv/negativ förstärkning Positiv/negativ bestraffning A B c Activating event Behavior Consequences Även benämnt stimulus-respons-konsekvensanalys. Analysen fokuserar på individens interaktion med miljön Inlärningsteori II ABC (kognitiv beteendeteori) Mowrers två-faktor teori: Klassisk betingning förklarar psykiskt lidande (uppkomst): Negativa känslor som betingade reaktioner: Tåg, buss, båt, tunnelbana, flygplan -> rädsla, ångest Operant betingning förklarar vidmakthållande av problemen Flykt och undvikande som inlärt beteende för att hantera plågsamma känslor Semester, inget att göra -> stannar hemma A B c Activating event Beliefs Consequences Även benämnt situation-tanke-känsla/konsekvensanalys. Analysen fokuserar på individens tolkning av situationen Psykoterapimetoder i KBT Vanliga tekniker i KBT (av totalt ca. 70 stycken; O Donohue) Psykoedukation Kognitiva interventioner Undersöka faktaunderlag Motverka katastroftänkande Beteendeinterventioner Förhindra undvikande Av sensationer, ritualer, situationer, objekt, affekter, aktiviteter, etc. Uppmuntra handling ( action ) Exponering, beteendeaktivering, acceptans, etc. Exponering Beteendeexperiment Rollspel Tillämpad avslappning Hemuppgifter Beteendeaktivering Känsloreglering Kognitiva tekniker Livsregler och schemabearbetning Medveten närvaro Acceptans Validering och självvalidering 7

8 Myter om KBT Myter om KBT II Mekanistisk tillämpning av olika tekniker Ytlig symtombehandling Saknar teori Omedvetna tankeprocesser tas inte i beaktande Enbart positivt tänkande Bortser från den förflutna Ignorerar emotioner Begränsad tillämpbarhet Enkelt att lära sig Enbart korttidsterapi Anser att negativt tänkande orsakar psykiska störningar Den terapeutiska relationen anses oviktig Upplevelsen av starka emotioner under exponeringen är farlig för patienten FALLBESKRIVNING Specifik fobi för injektion Beteendeterapeutisk behandling Rational Biblioterapi Målformulering Ångesthierarki Gradvis exponering Modellera beteendet Vidmakthållande Ev även tillämpad spänning Ångesthierarki 100 blodprov i armveck 90 vaccinering överarm 80 se annan bli vaccinerad 50 hålla en spruta mot armen 30 hålla nål el spruta i handen 10 orden spruta, vaccinera 0 - rita sprutan på papper Fallbeskrivning social fobi Analys, BT och KPT Vidmakthållande faktorer i beteende och kognitioner Beteendeterapeutiska metoder Kognitiva metoder 8